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MT PRESERVAR - EDITAL DE SELEÇÃO DE  Nº 007/2021/SECEL/MT

RESULTADO PRELIMINAR DA FASE DE HABILITAÇÃO

A coordenadora da COMISSÃO DE HABILITAÇÃO, no uso das atribuições que lhe conferem o Art. 2° da Portaria Nº. 136/2021/SECEL e;

Considerando que a Seleção Pública teve como princípio, objetivos e responsabilidades aqueles previstos no Edital de Seleção de Nº 007/2021/SECEL/MT e suas retificações; com base nas exigências do item:

“7.3.2. A PROPOSTA, nos termos do subitem anterior, deverá ser entregue, ou enviada por carta registrada, no endereço, prazo e horário indicados no item 4 do AVISO, em envelope devidamente lacrado e rubricado em seu fecho, contendo:

a) O Formulário de Proposta devidamente preenchido;

b) A procuração específica ou declaração referidas nas alíneas “b”, “c” e “d” do subitem 7.3.1 deste Edital, se for o caso.

c) Documentos comprobatórios da propriedade ou a posse do imóvel, que demonstrem vínculo do mesmo com o proponente.

d) Levantamento fotográfico do imóvel, contendo no mínimo 20 (vinte) imagens (recentes de no máximo 60 dias), internas e externas do imóvel, destacando fachadas, telhado, paredes, esquadrias, pisos, forros, instalações, e/ou outros elementos destacados na proposta; demonstrando o atual estado de conservação do imóvel.”

Vem pelo presente publicar análise quanto ao atendimento aos quesitos exigidos para a FASE DE HABILITAÇÃO DAS PROPOSTAS, às indicações do Edital no item 6.5.2., a lista de habilitação deverá conter:

I) nome do projeto e do proponente;

II) município e UF do proponente;

III) razão da inabilitação, em caso de indeferimento;

IV) formulário próprio para recurso, em anexo.

1) Processo nº 479236/2021

·  Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE CUIABÁ

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: Não justificou item 9.12 do Anexo I e Apresentou apenas 10 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades  conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

2) Processo nº 479203/2021

·  Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE CUIABÁ

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: Não justificou item 9.12 do Anexo I  e o documento apresenta rasuras, além de não apresentar  procuração do proprietário ou documento de posse do imóvel.

3) Processo nº 477474/2021

·  Nome do projeto e do proponente: ELIANE MENDES MULLER AFFI

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: Não justificou item 9.12 do  Anexo I.

4) Processo nº 476482/2021

·  Nome do projeto e do proponente: JOSÉ ALEXANDRE BORGES DE FIGUEIREDO

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: Não especificou item 9.11 do Anexo I e Apresentou apenas 14 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades  conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

5) Processo nº 476448/2021

·  Nome do projeto e do proponente: JACIL ARRUDA SILVA KURUMIYA

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - HABILITADO.

6) Processo nº 479406/2021

·  Nome do projeto e do proponente: WESLEY AGUIAR GONÇALVES

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - HABILITADO.

7) Processo nº 476486/2021

·  Nome do projeto e do proponente: EUGÊNIA DE FÁTIMA PEREIRA

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - HABILITADO.

8) Processo nº 476500/2021

·  Nome do projeto e do proponente: HELIETA  VILELA D’OLIVEIRA

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: Documentos com endereços conflitantes: Anexo I - Rua Gov. Rondon nº 61 X Fatura Águas Cuiabá - Rua Ricardo Franco nº 634.

9) Processo nº 479318/2021

·  Nome do projeto e do proponente: ÉZIO LUIS CARNEIRO PEDROSO

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: Apresentou apenas 14 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades  conforme item 7.3.2 d) do EDITAL

10)     Processo nº 476460/2021

·  Nome do projeto e do proponente: ADRIANO PEIXOTO OLIVEIRA

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: Apresentou apenas 18 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades  conforme item 7.3.2 d) do EDITAL

11)     Processo nº 479399/2021

·  Nome do projeto e do proponente: DAIANE GAUDÊNCIO ALVES DA SILVA

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: Documentos com endereços conflitantes: Anexo I - Rua 7 de Setembro nº 415 X DAM PREFEITURA de Cuiabá- Rua Ricardo Franco nº 390.

12)     Processo nº 479294/2021

·  Nome do projeto e do proponente: CLAUDIO CAMPOS ARAUJO

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - HABILITADO

13)     Processo nº 479392/2021

·  Nome do projeto e do proponente: JAMIL TADEU TAQUES ZAZU

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: Não justificou itens 9.11,  9.12 nem 9.13 do Anexo I, e apresenta documentos com endereços conflitantes: Anexo I - Rua Gov Rondon nº 615 x IPTU PREFEITURA Rua Gov Rondon nº 617, Alvará/2020- Rua eng Ricardo Franco 615 e Parecer Téc. IPHAN - Rua  gov. Rondon 615.

14)     Processo nº 479352/2021

·  Nome do projeto e do proponente: AÇÃO CULTURAL - ASSOCIAÇÃO DOS PRODUTORES CULTURAIS DE MT

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: A conservação do imóvel já é  contemplada e custeada no Programa de Edificações do Termo de Colaboração nº 1393/2018 assinado entre a SECEL e Associação dos Produtores Culturais de Mato Grosso.

15)     Processo nº 476198/2021

·  Nome do projeto e do proponente: ROSINA BRAGA LATORRACA

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - HABILITADO

16)     Processo nº 479223/2021

·  Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE CUIABÁ

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: Não justificou item 9.12 do Anexo I.

17)     Processo nº 479216/2021

·  Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE CUIABÁ

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: Não justificou item 9.12 nem 9.13 do Anexo I e não apresentou fotografias.

18)     Processo nº 477589/2021

·  Nome do projeto e do proponente: INSTITUTO HISTÓRICO E GEOGRÁFICO DE MT

·  Município e UF do proponente: Cuiabá-MT

·  RESULTADO - HABILITADO

19)     Processo nº 479346/2021

·  Nome do projeto e do proponente: ASSOCIAÇÃO SOCIOCULTURAL ARTE CIDADÃ

·  Município e UF do proponente: Santo Antônio de Leverger -MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação:  Não apresentou procuração do proprietário nem documento de posse do imóvel pela proponente.

20)     Processo nº 479340/2021

·  Nome do projeto e do proponente: INSTITUTO ECOSSISTEMAS  E POPULAÇÕES TRADICIONAIS - ECOSS

·  Município e UF do proponente: Chapada dos Guimarães -MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação:  Não justificou item 9.13 do Anexo I, não apresentou procuração do proprietário nem documento de posse do imóvel, nem apresentou fotografias quando o mínimo exigido seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

21)     Processo nº 477377/2021

·  Nome do projeto e do proponente: MARIA PIEDADE DE ALMEIDA RIBEIRO

·  Município e UF do proponente: Poconé-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: Apresentou apenas 13 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

22)     Processo nº 478596/2021

·  Nome do projeto e do proponente: MARIA CONCEIÇÃO ALVES DE MORAES SANTOS

·  Município e UF do proponente: Poconé-MT

·  RESULTADO - HABILITADO

23)     Processo nº 477264/2021

·  Nome do projeto e do proponente: MARISA NUNES

·  Município e UF do proponente: Poconé-MT

·  RESULTADO - HABILITADO

24)     Processo nº 477340/2021

·  Nome do projeto e do proponente: DIOCESE DE SÃO LUIZ DE CÁCERES

·  Município e UF do proponente: Poconé-MT

·  RESULTADO - INABILITADO

·  Razão da inabilitação: Denomina o imóvel "Igreja Menino Jesus" mas endereço e documentos são da Matriz - Nª Srª do Rosário de Poconé, além de haver Apresentou apenas 15 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

25) Processo nº 477319/2021

·     Nome do projeto e do proponente: DIOCESE DE SÃO LUIZ DE CÁCERES

·     Município e UF do proponente: Poconé-MT

·     RESULTADO - HABILITADO

26) Processo nº 477362/2021

·     Nome do projeto e do proponente: JOAQUIM FRANCISCO GARCIA PROENÇA

·     Município e UF do proponente: Poconé-MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Apresentou 19 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

27) Processo nº 477411/2021

·     Nome do projeto e do proponente: CYBELLE DA SILVA GAHYVA

·     Município e UF do proponente: Poconé-MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Proponente sem comprovação de vínculo com o imóvel, fatura de energia em nome da Irmandade do Divino ES, apresentou 19 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

28) Processo nº 477284/2021

·     Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE POCONÉ

·     Município e UF do proponente: Poconé-MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Apresentou 15 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

29) Processo nº 477240/2021

·     Nome do projeto e do proponente: SONETE APARECIDA PEREIRA DA SILVA

·     Município e UF do proponente: Poconé-MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Apresentou 15 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

30) Processo nº 477430/2021

·     Nome do projeto e do proponente: FRANCISCO XAVIER NUNES PEREIRA

·     Município e UF do proponente: Poconé-MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Documentos com endereços conflitantes: Anexo I - Rua Arthur Tomazeli nº 198 (450m2)  x Escritura - Travessa da Vitória (400m2) x Fatura Energisa - Rua Padre Manoel Francisco n. 198, e apresentou 19 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

31) Processo nº 477582/2021

·     Nome do projeto e do proponente: AURÉLIO JOSÉ PROCÓPIO DA SILVA

·     Município e UF do proponente: Poconé-MT

·     RESULTADO - HABILITADO

32) Processo nº 477294/2021

·     Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE POCONÉ

·     Município e UF do proponente: Poconé-MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: O nome do proponente “Praça da Bandeira” está errado, deveria ser a Prefeitura Municipal de Poconé, e apresentou 9 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

33) Processo nº 477423/2021

·     Nome do projeto e do proponente: MARLENE PEREIRA DA SILVA BERETA

·     Município e UF do proponente: Poconé-MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Comproventes de posse / endereço (IPTU, Conta de Luz e Escritura apresentados) ILEGÍVEIS, e apresentou 14 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

34) Processo nº 477399/2021

·     Nome do projeto e do proponente: ANA CRISTINA FERREIRA GOMES

·     Município e UF do proponente: Poconé-MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Apresentou 18 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

35) Processo nº 477372/2021

·     Nome do projeto e do proponente: ANA CRISTINA FERREIRA GOMES

·     Município e UF do proponente: Poconé-MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: O Anexo I não está assinado pelo Proponente, e apresentou 19 fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

36) Processo nº 476774/2021

·     Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE POXORÉU

·     Município e UF do proponente: Poxoréu-MT

·     RESULTADO - HABILITADO

37) Processo nº 476761/2021

·     Nome do projeto e do proponente: ÉDEN COSTA BARBOZA

·     Município e UF do proponente: Poxoréu-MT

·     RESULTADO - HABILITADO

38) Processo nº 480698/2021

·     Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE TANGARÁ DA SERRA

·     Município e UF do proponente: Tangará da Serra - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

39) Processo nº 479359/2021

·     Nome do projeto e do proponente: MARCOS ANTÔNIO DE CAMPOS SILVA

·     Município e UF do proponente: Barra do Bugres-MT

·     RESULTADO - HABILITADO

40) Processo nº 478443/2021

·     Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE JACIARA

·     Município e UF do proponente: Jaciara-MT

·     RESULTADO - HABILITADO

41) Processo nº 477436/2021

·     Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE VILA BELA DA SANTÍSSIMA TRINDADE

·     Município e UF do proponente: Vila Bela da Santíssima Trindade -MT

·     RESULTADO - HABILITADO

42) Processo nº 478577/2021

·     Nome do projeto e do proponente: TEREZINHA ARANTES DE CAMPOS LARA

·     Município e UF do proponente: Cáceres -MT

·     RESULTADO - HABILITADO

43) Processo nº 480726/2021

·     Nome do projeto e do proponente: PARÓQUIA DE SÃO LUIS DE CÁCERES

·     Município e UF do proponente: Cáceres-MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Não apresentou documentos de posse do imóvel e não apresentou fotografias, quando o mínimo exigido seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

44) Processo nº 479403/2021

·     Nome do projeto e do proponente: LUIZA DE OLIVEIRA SOUZA

·     Município e UF do proponente: Cáceres-MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Documentos com endereço do imóvel conflitantes: Anexo I - Rua Casalvasco s/ nº x Escritura e IPTU- Rua Dr Sabino Vieira nº 14.

45) Processo nº 478281/2021

·     Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ESPERIDIÃO

·     Município e UF do proponente: Porto Esperidião -MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Não apresentou documentos de posse do imóvel e apresentou 16 fotografias, quando o mínimo exigido  seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

46) Processo nº 487455/2021

·     Nome do projeto e do proponente: ALEX STEVES BERTO

·     Município e UF do proponente: Rosário Oeste-MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Não apresentou fotografias, quando o mínimo exigido  seriam 20 unidades conforme item 7.3.2 d) do EDITAL.

47) Processo nº 482364/2021

·     Nome do projeto e do proponente: MITRA ARQUIDIOCESANA DE CUIABÁ - PARÓQUIA NOSSA SENHORA DE BROTAS

·     Município e UF do proponente: Acorizal -MT

·     RESULTADO - HABILITADO

48) Processo nº 487330/2021

·     Nome do projeto e do proponente: ISAAC AMAJUNEPÁ

·     Município e UF do proponente: Barra do Bugres - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

49) Processo nº 487462/2021

·     Nome do projeto e do proponente: MARYLUCIA ALMEIDA DA SILVA

·     Município e UF do proponente: Cáceres - MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Documentos do imóvel com endereços conflitantes: Anexo I - Rua Quintino Bocaiuva nº 181 x Fatura Águas do Pantanal - Rua da Manga nº 181

50) Processo nº 487490/2021

·     Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE CÁCERES - SECRETARIA DE TURISMO E CULTURA

·     Município e UF do proponente: Cáceres - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

51) Processo nº 482373/2021

·     Nome do projeto e do proponente: MITRA ARQUIDIOCESANA DE CUIABÁ - IGREJA NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO

·     Município e UF do proponente: Várzea Grande - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

52) Processo nº 485276/2021

·     Nome do projeto e do proponente: ANTONIETA LUISA COSTA - INSTITUTO DE MULHERES NEGRAS (Centro Cultural Casa da Pretas) Cuiabá

·     Município e UF do proponente: Cuiabá - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

53) Processo nº 478314/2021

·     Nome do projeto e do proponente: OZAIR NUNES BEZERRA

·     Município e UF do proponente: Cuiabá - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

54) Processo nº 479244/2021

·     Nome do projeto e do proponente: MARIA CRISTINA CARNEIRO EURIPEDES

·     Município e UF do proponente: Cuiabá - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

55) Processo nº 478241/2021

·     Nome do projeto e do proponente: FUNDAÇÃO ABRIGO DO BOM JESUS DE CUIABÁ

·     Município e UF do proponente: Cuiabá - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

56) Processo nº 479078/2021

·     Nome do projeto e do proponente: CENTRO ESPÍRITA CUIABÁ

·     Município e UF do proponente: Cuiabá - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

57) Processo nº 482390/2021

·     Nome do projeto e do proponente: MITRA ARQUIDIOCESANA DE CUIABÁ - Paróquia de Nª Sraª do Rosário e São Benedito

·     Município e UF do proponente: Cuiabá - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

58) Processo nº 477444/2021

·     Nome do projeto e do proponente: JOÃO MARCELO DE SOUZA MEIRELES PACHECO

·     Município e UF do proponente: Cuiabá - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

59) Processo nº 482383/2021

·     Nome do projeto e do proponente: MITRA ARQUIDIOCESANA DE CUIABÁ - Igreja de Nª Sraª Da Boa Morte

·     Município e UF do proponente: Cuiabá - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

60) Processo nº 478095/2021

·     Nome do projeto e do proponente: OZANA BAPTISTA GUSMÃO

·     Município e UF do proponente: Cuiabá - MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Documentos do imóvel com endereços conflitantes: Anexo I - Rua Ricardo Franco nº 600 e 608    X  Matrícula - Rua Gov Rondon nº 24.

61) Processo nº 482677/2021

·     Nome do projeto e do proponente: MITRA ARQUIDIOCESANA DE CUIABÁ - Catedral Basílica do Senhor Bom Jesus de Cuiabá

·     Município e UF do proponente: Cuiabá - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

62) Processo nº 489536/2021

·     Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE BARRA DO GARÇAS

·     Município e UF do proponente: Cuiabá - MT

·     RESULTADO - HABILITADO

63) Processo nº 490260/2021

·     Nome do projeto e do proponente: MARIA LUZIA SILVA DOS SANTOS

·     Município e UF do proponente: Nova Xavantina - MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Não apresentou Plano de Uso do Imóvel.

64) Processo nº 490305/2021

·     Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE NOVA XAVANTINA

·     Município e UF do proponente: Nova Xavantina - MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Não apresentou Plano de Uso do Imóvel.

65) Processo nº 490305/2021

·     Nome do projeto e do proponente: PREFEITURA MUNICIPAL DE NOVA XAVANTINA

·     Município e UF do proponente: Nova Xavantina - MT

·     RESULTADO - INABILITADO

·     Razão da inabilitação: Não apresentou Plano de Uso do Imóvel.

Em face do exposto, e cumprindo o disposto no item 6.5.3 do Edital, segue em anexo FORMULÁRIO PARA RECURSO ADMINISTRATIVO, a ser usado em eventual pedido de reconsideração, que devem seguir o cronograma da 4ª RETIFICAÇÃO DO EDITAL, sendo interpostos no período de 27/10/2021 a 28/10/2021, encaminhados pelo endereço de e-mail: patrimoniocultural@secel.mt.gov.br.

________________________________

FERNANDA QUIXABEIRA MACHADO

Coordenadora da Comissão de Habilitação

Cuiabá 25 de outubro de 2021.

MT PRESERVAR

EDITAL DE SELEÇÃO DE  Nº 007/2021/SECEL/MT

FORMULÁRIO PARA RECURSO ADMINISTRATIVO /

PEDIDO DE RECONSIDERAÇÃO

FASE DE HABILITAÇÃO

Nome e CPF/CNPJ do Interessado /Proponente:

_________________________________________________________________________

Nome do Imóvel/Projeto e endereço do bem objeto do financiamento:

_________________________________________________________________________

À Comissão de Habilitação,

Com base no subitem 6.5.3 deste Edital, venho solicitar revisão do resultado da fase de habilitação da proposta em epígrafe, pelos motivos abaixo:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Termos em que peço deferimento.

Local/Data.

__________________________________________________

Nome Completo e assinatura do Proponente­­­­­­­­­­­­­­­­