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D.O. nº28515 de 06/06/2023
TABELAS DE REFERENCIA DE MEDICAMENTOS MATO GROSSO SAUDE 2023 v1 ok
D.O. nº28515 de 06/06/2023

SOLICITAÇÃO DE INCLUSÃO DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS

D.O. nº28521 de 16/06/2023
TERMO DE ALTERAÇÃO EDITAL 2014 2 RETIFICAÇÃO

FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE INCLUSÃO DE MATERIAIS OU MEDICAMENTOS

DADOS DO PRESTADOR

Prestador credenciado:

CNPJ:

Telefone:

E-mail:

DADOS DO PRODUTO

Descrição do material/medicamento:

Número do registro ANVISA:

Data de vigência:

Número do código SIMPRO/Brasíndice:

Valor em tabela:

INDICAÇÃO TÉCNICA PARA INCLUSÃO DO MATERIAL/MEDICAMENTO, NO ROL DO MATO GROSSO SAÚDE

Cuiabá, _______ de ___________________ de 2023.

_________________________________________________________

Assinatura do Farmacêutico/Diretor Clínico:

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