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D.O. nº28610 de 25/10/2023
ANEXO 17 - MODELO DE PLANILHA DE EQUIPE - CINEMOTION - DESENVOL. ROTEIRO
D.O. nº28610 de 25/10/2023

ANEXO 18 - MODELO RELATÓRIO DAS MODALIDADES DE PRESTAÇÃO DE CONTAS - CINEMOTION - DESENVOL. ROTEIRO - PART 5

D.O. nº28615 de 01/11/2023
EXTRATO modelo

ANEXO 18

MODELO DE RELATÓRIO DAS MODALIDADES DE PRESTAÇÃO DE CONTAS

1- MODELO DE RELATÓRIO DE EXECUÇÃO DO OBJETO

IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE

Proponente:

Nome Completo ou Nome Social ou

Razão Social

Digite aqui

CPF ou CNPJ

Digite aqui

Endereço

Digite aqui

E-mail

Digite aqui

Telefone

(XX) XXXX-XXXX

IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO

Nº do Termo

Digite aqui

Vigência do Termo

Digite aqui

Nº do Processo

Digite aqui

Objeto (Título)

Digite aqui

Valor

R$ 0,00

Edital de Seleção

EDITAL DE SELEÇÃO PÚBLICA Nº 04/2023/SECEL-MT

RESUMO DA EXECUÇÃO

Ações Executadas

Digite aqui

Contrapartida Obrigatória

Digite aqui

Principais Obstáculos

Digite aqui

Benefícios Alcançados

Digite aqui

Público Previsto

Digite aqui

Público Alcançado

Digite aqui

CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO

ETAPA 1

Descrição da Atividade

Data início

Data fim

1.

Nome da ação executada

Executado pelo(a) prestadora de serviço

XX/XX/XXXX

XX/XX/XXXX

2.

Nome da ação executada

Executado pelo(a) fornecedor(a) de materiais de consumo

XX/XX/XXXX

XX/XX/XXXX

ETAPA 2

Descrição da Atividade

Data início

Data fim

1.

2.

ETAPA 3

Descrição da Atividade

Data início

Data fim

1.

2.

3.

ETAPA 4

Descrição da atividade

Data início

Data fim

1.

___________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

_________________________________________

Assinatura do(a) Proponente*

* Recomendamos a assinatura deste documento pelo(a) proponente utilizando certificado digital ou assinatura eletrônica avançada (por exemplo, plataforma gov.br).

2- MODELO DE RELATÓRIO DE EXECUÇÃO FINANCEIRA

IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE

Proponente:

Nome Completo ou Nome Social ou

Razão Social

Digite aqui

CPF ou CNPJ

Digite aqui

Endereço

Digite aqui

E-mail

Digite aqui

Telefone

(XX) XXXX-XXXX

IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO

Nº do Termo

Digite aqui

Vigência do Termo

Digite aqui

Nº do Processo

Digite aqui

Objeto (Título)

Digite aqui

Valor

R$ 0,00

Edital de Seleção

EDITAL DE SELEÇÃO PÚBLICA Nº 04/2023/SECEL-MT

EXECUÇÃO FINANCEIRA

Valor do Termo

R$ 0,00

Rendimento da aplicação financeira

R$ 0,00

Saldo

R$ 0,00

ETAPA

VALOR PREVISTO

VALOR GASTO

CPF/CNPJ

SERVIÇO

DATA DE PAGAMENTO

DOC. FISCAL

Nº DOC. FISCAL

DATA EMISSÃO

VALOR

R$ 0,00

R$ 0,00

XX/XX/XXXX

TOTAL

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 0,00

___________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

_________________________________________

Assinatura do(a) Proponente*

* Recomendamos a assinatura deste documento pelo(a) proponente utilizando certificado digital ou assinatura eletrônica avançada (por exemplo, plataforma gov.br).

ANEXO 19

DECLARAÇÃO DE ENDEREÇO

Eu, ___________________________________________________________________, Documento de identidade ______________________ órgão exp. ________________, CPF ______________________________, nacionalidade ________________________, naturalidade _________________________, telefone fixo (  ) ___________________, telefone celular (   ) _________________, e-mail ____________________________. Na falta de documentos para comprovação de residência, DECLARO para os devidos fins, sob as penas da Lei, ser residente e domiciliado no endereço: ____________________ _____________________________________________________________, município: __________________________________, estado: ______, CEP: __________________,

conforme descrito no documento de (descrever o tipo de documento apresentado, seja fatura de energia elétrica, água, telecomunicação fixa ou móvel, correspondência expedida por órgãos oficiais das esferas Federal, Estadual ou Municipal, correspondência expedida por instituições bancárias, públicas ou privadas, conforme consta em ARTIGO 2 - LETRA A - INCISO 4, LETRA B - INCISO 7 e  LETRA C - INCISO 7 do ANEXO 2 - DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA) ______________________________, que foi emitido em (indicar a data de emissão do documento) ___________________ e que está identificado em nome do titular do documento de comprovante de residência, conforme dados abaixo.

DECLARO para todos os fins de direito e sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas nesta Declaração, ciente de que a prestação de informação falsa e/ou apresentação de documento falso poderá incorrer nas penas de crime previstas nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal - Decreto Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, além da invalidação do documento emitido, acaso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à emissão do documento, em procedimento que assegure a ampla defesa e o contraditório.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente Declaração.

ATENÇÃO

Juntamente com essa DECLARAÇÃO é obrigatório anexar o documento de comprovante de residência informado neste documento.

___________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

_________________________________________

Assinatura do Declarante*

DADOS DO TITULAR DO DOCUMENTO DE COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA:

Nome completo:  ________________________________________________________, Documento de identidade: ______________________ órgão expedidor: __________ e UF: ______, CPF: ____________________, nacionalidade: _______________________, naturalidade: ________________________, telefone fixo: (     ) ___________________, telefone celular: (     ) ___________________, e-mail: ___________________________ _____________________________________.

Eu, titular do comprovante de residência anexado, RATIFICO as informações prestadas pelo requerente e DECLARO que o requerente reside no endereço indicado nesta declaração, conforme o comprovante de endereço em meu nome.

___________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

_________________________________________

Assinatura do titular do comprovante de residência*

* Recomendamos a assinatura deste documento pelo(a) proponente utilizando certificado digital ou assinatura eletrônica avançada (por exemplo, plataforma gov.br).

ANEXO 20

AUTODECLARAÇÃO DE ENDEREÇO

Eu, ___________________________________________________________________, Documento de identidade ______________________ órgão exp. ________________, CPF ______________________________, nacionalidade ________________________, naturalidade _________________________, telefone fixo (   ) ___________________, telefone celular (   ) _________________, e-mail ______________________________. Na falta de documentos para comprovação de residência, AUTODECLARO para o fim específico de atender ao estabelecido no ARTIGO 2 - LETRA A - INCISO 5 do ANEXO 2 - DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA (para proponentes Pessoa Física circenses, comunidades ciganas, povos indígenas, comunidades quilombolas, imigrantes refugiados, povos ribeirinhos, comunidades pantaneiras, comunidade da agricultura familiar) do Edital, sob as penas da Lei, ser residente e domiciliado no endereço: ______________________________________________________________________.

DECLARO para todos os fins de direito e sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas nesta Declaração, ciente de que a prestação de informação falsa e/ou apresentação de documento falso poderá incorrer nas penas de crime previstas nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal - Decreto Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, além da invalidação do documento emitido, acaso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à emissão do documento, em procedimento que assegure a ampla defesa e o contraditório.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente Declaração.

___________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

_________________________________________

Assinatura do Declarante*

* Recomendamos a assinatura deste documento pelo(a) proponente utilizando certificado digital ou assinatura eletrônica avançada (por exemplo, plataforma gov.br).

ANEXO 21

DECLARAÇÃO DE NÃO EMPREGADOR

Eu, proponente deste Edital, Pessoa Jurídica, AUTODECLARO para os devidos fins, sob as penas da Lei, que NÃO SOU EMPREGADOR e devido a isso não tenho cadastro no sistema do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço - FGTS para emissão do CRF - Certificado de Regularidade do FGTS através do site da Caixa Econômica Federal.

PROPONENTE - RAZÃO SOCIAL:

Digite aqui

PROPONENTE - CNPJ:

Digite aqui

PROPONENTE - NOME COMPLETO DO(A) REPRESENTANTE LEGAL:

Digite aqui

PROPONENTE - CPF DO(A) REPRESENTANTE LEGAL:

Digite aqui

DECLARO para todos os fins de direito e sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas nesta Declaração, ciente de que a prestação de informação falsa e/ou apresentação de documento falso poderá incorrer nas penas de crime previstas nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal - Decreto Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, além da invalidação do documento emitido, acaso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à emissão do documento, em procedimento que assegure a ampla defesa e o contraditório.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente Declaração.

___________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

_______________________________________________

Assinatura do(a) Proponente*

Assinatura do(a) Representante Legal da Pessoa Jurídica

* Recomendamos a assinatura deste documento pelo(a) proponente utilizando certificado digital ou assinatura eletrônica avançada (por exemplo, plataforma gov.br).

ANEXO 22

DECLARAÇÃO INDIVIDUAL DE PERTENCIMENTO

Ao Edital de Seleção Pública,

Eu, _____________________________________________, Pessoa Física, portador(a) dos documentos de RG sob nº _______________________ Órgão Emissor _________ UF ________, e CPF sob nº ____________________________, data de nascimento em _____/ _____/ ______, pertenço à Comunidade / População (indicar no campo a seguir qual comunidade ou população você se identifica: tradicional, ribeirinho, indígena, quilombola, cigana, pantaneira, da agricultura familiar, em situação de rua, em privação de liberdade ou egressa do sistema prisional, imigrante, refugiada, de pessoa trans (mulher trans, travesti ou homem trans), negra (preta ou parda), ou outra) ____________________________, localizada na Área Urbana (      ) / Área Rural (      ), no Município de ___________________________________________, no Estado de Mato Grosso, DECLARO para os devidos fins de direito que sou membro reconhecido da comunidade ou população indicada acima e mantenho vínculos familiares, econômicos, sociais e culturais com a referida comunidade ou população.

DECLARO para todos os fins de direito e sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas nesta Declaração, ciente de que a prestação de informação falsa e/ou apresentação de documento falso poderá incorrer nas penas de crime previstas nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal - Decreto Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, além da invalidação do documento emitido, acaso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à emissão do documento, em procedimento que assegure a ampla defesa e o contraditório.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente Declaração.

___________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

_________________________________________

Assinatura do(a) Declarante*

DADOS DAS LIDERANÇAS OU REPRESENTANTES DA COMUNIDADE OU POPULAÇÃO:

Nome da Comunidade ou População: ________________________________________

Nós, na condição de líderes ou representantes da comunidade ou população, RATIFICAMOS as informações prestadas pelo declarante.

Por ser expressão da verdade, firmamos a presente Declaração.

1) Nome completo do(a) membro(a) da comunidade ou população: _______________

_______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/ ______/ ________ - RG: _________________________ Órgão Expedidor: ___________ e UF: ______ - CPF: ____________________________

Assinatura do(a) Declarante: ______________________________________________*

Link para Vídeo de AutoDeclaração: _________________________________________

2) Nome completo do(a) membro(a) da comunidade ou população: _______________

_______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/ ______/ ________ - RG: _________________________ Órgão Expedidor: ___________ e UF: ______ - CPF: ____________________________

Assinatura do(a) Declarante: ______________________________________________*

Link para Vídeo de AutoDeclaração: _________________________________________

ATENÇÃO

-     Para efeito de representação faz-se necessário que no mínimo 2 (dois) líderes ou representantes da comunidade ou população assinem este documento.

-     Apresentar junto desta Declaração a cópia do Documento Oficial de Identificação (frente e verso) de cada pessoa que assina (Proponente, membro(a) de equipe, lideranças ou representantes da comunidade ou população).

-     Recomendamos a assinatura deste documento pelo(a) proponente, membro(a) de equipe, lideranças ou representantes da comunidade ou população utilizando certificado digital ou assinatura eletrônica avançada (por exemplo, plataforma gov.br).

-     O Link para Vídeo de AutoDeclaração é para atender ao Parágrafo Único do ITEM 2.1 no ANEXO 4 - POLÍTICAS AFIRMATIVAS, quando a(s) liderança(s) não seja(m) alfabetizada(s) em português.

ANEXO 23

DECLARAÇÃO COLETIVA DE PERTENCIMENTO

Ao Edital de Seleção Pública,

Nós, abaixo assinados, Pessoas Físicas, pertencemos à Comunidade / População (indicar no campo a seguir qual comunidade ou população você se identifica: tradicional, ribeirinho, indígena, quilombola, cigana, pantaneira, da agricultura familiar, em situação de rua, em privação de liberdade ou egressa do sistema prisional, imigrante, refugiada, de pessoa trans (mulher trans, travesti ou homem trans), negra (preta ou parda), ou outra) ____________________________,  localizada na Área Urbana (      ) / Área Rural (      ), no Município de _______________________ ___________________________________________, no Estado de Mato Grosso, DECLARAMOS para os devidos fins de direito que somos membros reconhecidos da comunidade ou população indicada acima e mantemos vínculos familiares, econômicos, sociais e culturais com a referida comunidade.

DECLARAMOS ainda que, a entidade indicada a seguir, Pessoa Jurídica, Razão Social ______________________________________________________________________, Nome Fantasia __________________________________________________________, inscrita no CNPJ sob nº ____________________________, inscrição estadual sob nº ___________________________ (se houver), situada no endereço ________________ ______________________________________________________________________,

no Município de __________________________________, no Estado de Mato Grosso, representa nós, membros desta Comunidade ou População, neste projeto vinculado à este Edital de Seleção Pública.

DECLARAMOS para todos os fins de direito e sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas nesta Declaração, ciente de que a prestação de informação falsa e/ou apresentação de documento falso poderá incorrer nas penas de crime previstas nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal - Decreto Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, além da invalidação do documento emitido, acaso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à emissão do documento, em procedimento que assegure a ampla defesa e o contraditório.

Por ser expressão da verdade, firmamos a presente Declaração.

__________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

Nome da Comunidade ou População: ________________________________________

1) Nome completo do(a) membro(a) da comunidade ou população: _______________

_______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/ ______/ ________ - RG: _________________________ Órgão Expedidor: ___________ e UF: ______ - CPF: ____________________________

Assinatura do(a) Declarante: _____________________________________________*

Link para Vídeo de AutoDeclaração: _______________________________________**

2) Nome completo do(a) membro(a) da comunidade ou população: _______________

_______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/ ______/ ________ - RG: _________________________ Órgão Expedidor: ___________ e UF: ______ - CPF: ____________________________

Assinatura do(a) Declarante: _____________________________________________*

Link para Vídeo de AutoDeclaração: _______________________________________**

3) Nome completo do(a) membro(a) da comunidade ou população: _______________

_______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/ ______/ ________ - RG: _________________________ Órgão Expedidor: ___________ e UF: ______ - CPF: ____________________________

Assinatura do(a) Declarante: _____________________________________________*

Link para Vídeo de AutoDeclaração: _______________________________________**

4) Nome completo do(a) membro(a) da comunidade ou população: _______________

_______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/ ______/ ________ - RG: _________________________ Órgão Expedidor: ___________ e UF: ______ - CPF: ____________________________

Assinatura do(a) Declarante: _____________________________________________*

Link para Vídeo de AutoDeclaração: _______________________________________**

5) Nome completo do(a) membro(a) da comunidade ou população: _______________

_______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/ ______/ ________ - RG: _________________________ Órgão Expedidor: ___________ e UF: ______ - CPF: ____________________________

Assinatura do(a) Declarante: _____________________________________________*

Link para Vídeo de AutoDeclaração: _______________________________________**

6) Nome completo do(a) membro(a) da comunidade ou população: _______________

_______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/ ______/ ________ - RG: _________________________ Órgão Expedidor: ___________ e UF: ______ - CPF: ____________________________

Assinatura do(a) Declarante: _____________________________________________*

Link para Vídeo de AutoDeclaração: _______________________________________**

7) Nome completo do(a) membro(a) da comunidade ou população: _______________

_______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/ ______/ ________ - RG: _________________________ Órgão Expedidor: ___________ e UF: ______ - CPF: ____________________________

Assinatura do(a) Declarante: _____________________________________________*

Link para Vídeo de AutoDeclaração: _______________________________________**

8) Nome completo do(a) membro(a) da comunidade ou população: _______________

_______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/ ______/ ________ - RG: _________________________ Órgão Expedidor: ___________ e UF: ______ - CPF: ____________________________

Assinatura do(a) Declarante: _____________________________________________*

Link para Vídeo de AutoDeclaração: _______________________________________**

9) Nome completo do(a) membro(a) da comunidade ou população: _______________

_______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/ ______/ ________ - RG: _________________________ Órgão Expedidor: ___________ e UF: ______ - CPF: ____________________________

Assinatura do(a) Declarante: _____________________________________________*

Link para Vídeo de AutoDeclaração: _______________________________________**

10) Nome completo do(a) membro(a) da comunidade ou população: ______________

_______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/ ______/ ________ - RG: _________________________ Órgão Expedidor: ___________ e UF: ______ - CPF: ____________________________

Assinatura do(a) Declarante: _____________________________________________*

Link para Vídeo de AutoDeclaração: _______________________________________**

DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL DA PESSOA JURÍDICA:

Nome completo do Representante Legal: _____________________________________

Cargo: ________________________ - Data de Nascimento: ______/ ______/ ________ RG: __________________________ - Órgão Expedidor: ___________ e UF: ______ CPF: ________________________________.

Eu, na condição de representante legal da Pessoa Jurídica relacionada acima, RATIFICO as informações prestadas pelo declarante.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente Declaração.

__________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

_________________________________________

Proponente - Pessoa Jurídica

Assinatura do(a) Representante Legal*

ATENÇÃO

-     Para efeito de representação faz-se necessário que no mínimo 10 (dez) membros(as) reconhecidos da comunidade ou população assinam este documento.

-     Para efeito de representação faz-se necessário que o proponente, através representante legal da Pessoa Jurídica, assina este documento.

-     Apresentar junto desta Declaração a cópia do Documento Oficial de Identificação (frente e verso) de cada pessoa que assina (Proponente, membro(a) de equipe, lideranças ou representantes da comunidade ou população).

-     (*) Recomendamos a assinatura deste documento pelo(a) proponente, membro(a) de equipe, lideranças ou representantes da comunidade ou população utilizando certificado digital ou assinatura eletrônica avançada (por exemplo, plataforma gov.br).

-     (**) O Link para Vídeo de AutoDeclaração é para atender ao Parágrafo Único do ITEM 2.1 no ANEXO 4 - POLÍTICAS AFIRMATIVAS, quando a(s) liderança(s) não seja(m) alfabetizada(s) em português.

ANEXO 24

DECLARAÇÃO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA

Ao Edital de Seleção Pública,

Eu, ___________________________________________________________________, inscrito no RG sob nº ____________________ Órgão Emissor _________ UF ________, e CPF sob nº __________________________________________, data de nascimento em _____/ _____/ __________, DECLARO que sou Pessoa com Deficiência, nos termos do Art. 2° da Lei nº 13.146 de 06 de Julho de 2015. E solicito a minha participação neste Edital em concordância com os critérios assegurados à Pessoa com Deficiência, conforme determinado no Edital.

DECLARO, sobre a deficiência, buscando assegurar e promover, em condições de igualdade, o exercício dos direitos e das liberdades fundamentais por pessoa com deficiência, visando à sua inclusão social e cidadania, que sou pessoa com a(s) seguinte(s) deficiência(s):

Tipo de Deficiência

Grau ou Nível da Deficiência

Código - CID

DECLARO, sobre o Edital, ser:

(     ) Inscrito(a) na condição de Proponente

(     ) Participante na condição de membro da equipe de trabalho

DECLARO para todos os fins de direito e sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas nesta Declaração, ciente de que a prestação de informação falsa e/ou apresentação de documento falso poderá incorrer nas penas de crime previstas nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal - Decreto Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, além da invalidação do documento emitido, acaso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à emissão do documento, em procedimento que assegure a ampla defesa e o contraditório.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente Declaração.

___________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

_________________________________________

Assinatura do Declarante*

* Recomendamos a assinatura deste documento pelo(a) proponente utilizando certificado digital ou assinatura eletrônica avançada (por exemplo, plataforma gov.br).

ANEXO 25

AUTODECLARAÇÃO ÉTNICO-RACIAL

SOLICITAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO NAS POLÍTICAS DE AÇÕES AFIRMATIVAS

Ao Edital de Seleção Pública,

Eu, ___________________________________________________________________, inscrito no RG sob nº ____________________ Órgão Emissor _________ UF ________, e CPF sob nº ______________________, data de nascimento em ____/ ____/ _______, DECLARO que sou Pessoa Preta (     ) ou Pessoa Parda (     ). DECLARO ainda que estou ciente de que esta autodeclaração somente será válida se apresentada juntamente de parecer emitido por Comissão de Heteroidentificação, após análise fenotípica a ser realizada quando da minha habilitação documental junto ao Edital.

DECLARO, sobre o Edital, que sou:

(    ) Inscrito(a) na condição de Proponente

(    ) Participante na condição de membro da equipe de trabalho

DECLARO, sobre a autodeclaração étnico-racial, buscando assegurar e promover, em condições de igualdade, o exercício dos direitos e das liberdades fundamentais por pessoa preta ou parda, visando à sua inclusão social e cidadania.

DECLARO para todos os fins de direito e sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas nesta Declaração, ciente de que a prestação de informação falsa e/ou apresentação de documento falso poderá incorrer nas penas de crime previstas nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal - Decreto Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, além da invalidação do documento emitido, acaso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à emissão do documento, em procedimento que assegure a ampla defesa e o contraditório.

Nestes termos, peço e aguardo deferimento.

_______________________/MT, _____ de _____________ de 2022.

_________________________________________

Assinatura do Declarante*

* Recomendamos a assinatura deste documento pelo(a) proponente utilizando certificado digital ou assinatura eletrônica avançada (por exemplo, plataforma gov.br).

ANEXO 26

DECLARAÇÃO DE TITULARIDADE

DE CONTA DE BANCO DIGITAL

Eu, proponente deste Edital de Seleção Pública, na falta de documentos de comprovante bancário de abertura de conta corrente específica para o projeto, AUTODECLARO para os devidos fins, sob as penas da Lei, ser o(a) titular da Conta Corrente Digital, cujos dados são os seguintes:

DADOS DO PROJETO:

PROPONENTE - NOME COMPLETO/RAZÃO SOCIAL:

Digite aqui

PROPONENTE - CPF/CNPJ:

Digite aqui

DADOS BANCÁRIOS:

NOME COMPLETO DO TITULAR DA CONTA CORRENTE:

Digite aqui

NOME DO BANCO DIGITAL:

Digite aqui

AGÊNCIA:

CONTA CORRENTE:

Digite aqui

Digite aqui

DATA DE ABERTURA DA CONTA BANCÁRIA DIGITAL:

Digite aqui

Para preenchimento quando a Declaração for de proponente Pessoa Jurídica - dados do Representante Legal (inclusive MEI):

PROPONENTE - NOME COMPLETO DO(A) REPRESENTANTE LEGAL:

PROPONENTE - CPF DO(A) REPRESENTANTE LEGAL:

DECLARO para todos os fins de direito e sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas nesta Declaração, ciente de que a prestação de informação falsa e/ou apresentação de documento falso poderá incorrer nas penas de crime previstas nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal - Decreto Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, além da invalidação do documento emitido, acaso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à emissão do documento, em procedimento que assegure a ampla defesa e o contraditório.

Certifico e dou fé para os devidos fins, que nesta data esta conta corrente digital se encontra ZERADA e será utilizada para atender ao projeto.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente Declaração.

___________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

________________________________________________________

Assinatura do proponente/titular da conta bancária digital*

Assinatura do representante legal da Pessoa Jurídica*

* Recomendamos a assinatura deste documento pelo(a) proponente utilizando certificado digital ou assinatura eletrônica avançada (por exemplo, plataforma gov.br).

ANEXO 27

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIA

(QUANDO FOR O CASO)

Eu, _______________________________________, portadora do CPF:___________________, proponente do Projeto__________________, declaro para os devidos fins de direitos e obrigações, nos termos dos artigos 28 a 33 da Lei Federal nº 9.610 de 19 de fevereiro de 1998 (Lei dos Direitos Autorais) que sou o autor(a) e/ou detentor(a) dos direitos autorais da obra apresentada como parte do projeto que está sendo encaminhado por mim para participação no Edital de Seleção Pública nº 04/2023/SECEL/MT, realizado pela Secretaria de Estado de Cultura, Esporte e Lazer de Mato Grosso.  Conheço e aceito, incondicionalmente, as regras do presente SELEÇÃO PÚBLICA, bem como me responsabilizo por todas as informações contidas na proposta enviada, assumindo todas as responsabilidades civis, penais, comerciais e outras advindas de utilização de direitos autorais e/ou patrimoniais anteriores, contemporâneos ou posteriores.

Data:

Nome e Assinatura

ANEXO 28

AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E VOZ

Eu, ______________________________________________________________________, portador(a) do CPF sob o nº_____________________________, AUTORIZO a Secretaria de Estado de Cultura, Esporte e Lazer de Mato Grosso (Secel/MT), a utilizar a minha imagem e voz em todo e qualquer material entre imagens de vídeo, foto, voz, etc. relacionados ao projeto ____________________________________________________, inscrito no Edital de Seleção Pública nº 04/2023/SECEL/MT, realizado pela Secel/MT. A presente autorização é concedida a título gratuito e por isso não gera e não gerará no futuro e também não ensejará interpretação de existir quaisquer vínculos ou obrigações trabalhistas, securitárias, previdenciária, indenizatória, ou mesmo empregatícia, entre o(a) cedente e a Secel/MT.

DECLARO, portanto, que estou de acordo com essas imagens e voz, que não violam os direitos de imagem e de privacidade do cedente, e que tenho ciência que este material constituído por imagens e sons pertence exclusivamente Secel/MT, que poderá usá-lo a seu exclusivo critério.

Local e Data:

_________________________________________

Nome e Assinatura do Proponente

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