Legislação

D.O. nº28611 de 26/10/2023
EDITAL 022-23 PROGRAMA JOVENS EMBAIXADORES 2023

D.O. nº28612 de 27/10/2023

EDITAL 0232-23 PROFESSORES 2024

D.O. nº28617 de 07/11/2023
EDITAL 024-23 PROC SEL GESTAO ESC INDIGENAS 24-25

EDITAL N° 023/2023/GS/SEDUC/MT

Dispõe sobre critérios para seleção de PROFESSORES de Língua Inglesa da rede pública estadual de Mato Grosso para participação no Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo, edição 2024.

O SECRETÁRIO DE ESTADO DE EDUCAÇÃO, no uso de suas atribuições legais que lhe confere o art. 71, inciso I e II, da Constituição Estadual, TORNA PÚBLICO o edital para seleção de Professores de Língua Inglesa da rede pública estadual de Mato Grosso para participação no Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo, edição 2024.

1. DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

1.1 Este edital é destinado à seleção de Professores de Língua Inglesa da rede pública estadual de Mato Grosso para o Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo, edição 2024, com duração de 03 (três) semanas, em país estrangeiro.

1.2 A participação no referido processo de seleção é assegurada a todos os Professores de Língua Inglesa da rede pública estadual de ensino de Mato Grosso, de forma automática, de acordo com os critérios estabelecidos neste edital no item 2.1.

1.3 Os professores serão selecionados e classificados em etapa única, de acordo com o previsto neste edital no item 4.1.

1.4 A aquiescência à convocatória acarretará o pleno reconhecimento, por parte do docente, das instruções estipuladas, assim como na concordância com as condições do procedimento seletivo delineadas neste edital e nas respectivas legislações aplicáveis. Ademais, abrange também quaisquer comunicados, retificações e diretrizes específicas para a efetivação do mencionado certame, dos quais não poderá ser alegado desconhecimento.

1.5 A participação dos candidatos no processo seletivo não implica obrigatoriedade na realização do intercâmbio, ocorrendo apenas expectativa de convocação.

1.6 Fica reservada à Secretaria de Estado de Educação de Mato Grosso (SEDUC/MT) o direito de proceder às convocações, por meio de edital, em número que atenda ao disposto neste edital, obedecendo rigorosamente a ordem de classificação final.

1.7 O prazo de validade deste edital será de 01 (um) ano a partir da data de sua publicação.

1.8 É de inteira responsabilidade do candidato acompanhar a publicação de todos os atos referentes a este edital por meio do portal de Processo de Atribuição (PAS) da SEDUC/MT, e no endereço eletrônico constante no Anexo l.

1.9 Em caso de Impugnação deste edital, será necessário que a objeção seja redigida de maneira escrita, com fundamentação clara e detalhada, e posteriormente protocolizada junto à Diretoria Regional de Educação (DRE), mediante processo instituído no Sistema Integrado de Gestão Administrativa Documental - SIGADOC. Este, por sua vez, deverá ser diligentemente remetido à Secretaria Adjunta de Gestão Educacional.

2. DOS CRITÉRIOS BÁSICOS PARA PARTICIPAÇÃO NO PROCESSO DE SELEÇÃO

2.1 A participação dos Professores, ocorrerá de acordo com o item 1.2 deste edital, desde que atendam aos seguintes requisitos:

I. seja professor efetivo da Secretaria de Estado de Educação de Mato Grosso - SEDUC/MT;

II. tenha habilitação em língua inglesa;

III. esteja atribuído em sala de aula, na função de docência, em Língua Inglesa nos 8º e 9º anos do Ensino Fundamental e/ou em qualquer ano do Ensino Médio de 2023 (janeiro a dezembro) e 2024 até o momento da ida ao país de destino, sem qualquer tipo de licença ou afastamento superior a 60 (sessenta) dias nesse período, bem como permaneça atribuído em sala de aula no momento do embarque;

IV. não esteja em gozo de qualquer licença no momento de embarque;

V. tenha assinado o termo de inscrição e esteja inscrito na plataforma de ensino de inglês ofertada pela SEDUC/MT, Mais Inglês MT.

VI. tenha cumprido:

a) ao menos 24 (vinte e quatro) aulas ao vivo em grupo em 2023. Serão consideradas apenas aulas ao vivo em grupo que obtiveram pontuação mínima de 60 pontos;

b) avançado ao menos um nível e meio na plataforma Mais Inglês MT, ou seja, 36 (trinta e seis) lições em 2023;

VII. tenha nível de proficiência em inglês no mínimo B2 conforme Quadro Europeu Comum de Referência para Línguas, que será comprovado através de exame de proficiência TOEIC ou certificado emitido pela plataforma EF Education First;

VIII. É vedada a participação no presente Edital de Professores de Língua Inglesa já contemplados pelo Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo na edição anterior, bem como os professores que atuaram como monitores.

2.2 A participação dos Professores Interinos se dará somente na hispótese de não haver

preenchimento de vaga nas Diretorias Regionais de Educação (DRE) por um Professor

Efetivo que não tenha cumprido os requisitos estabelecidos no item 2.1 deste edital.

2.3 Os Professores Interinos deverão satisfazer os mesmos critérios estipulados no item 2.1 deste edital para serem considerados elegíveis para ocupar tais vagas.

3. DAS VAGAS

3.1 Serão ofertadas 14 (quatorze) vagas para professores de Língua Inglesa dos 8º e 9º anos do Ensino Fundamental e Ensino Médio de 2023 da rede pública estadual de Mato Grosso para participar do Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo, edição 2024.

3.2 Será ofertada aos professores de Língua Inglesa 01 (uma) vaga por DRE.

3.3. Os professores concorrerão apenas à vaga da DRE pertencente a escola em que estão atribuídos.

3.4 As vagas previstas serão garantidas desde que sejam observados os critérios estabelecidos neste edital.

3.5 As vagas serão disponibilizadas para um ou mais países onde o inglês é o idioma oficial ou predominantemente falado.

4. DA SELEÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

4.1 Os professores serão classificados em etapa única obedecendo aos seguintes critérios de forma subsequente:

I. Índice médio de lições feitas por seus estudantes na plataforma Mais Inglês MT em 2023;

II. Média de porcentagem de seus estudantes ativos na plataforma Mais Inglês MT em 2023;

III. Número de estudantes matriculados nas turmas do Professor na plataforma Mais Inglês MT no ano de 2023.

4.2 O cálculo do índice médio de lições é representado por: número de lições concluídas pelos estudantes no período dividido pelo número de alunos ativos na plataforma no período.

4.3 A seleção e a classificação dos Professores se dará conforme item 4.1, considerando a verificação de relatório extraído da plataforma Mais Inglês MT fornecida pela SEDUC/MT.

5. DO RESULTADO PRELIMINAR

5.1 O resultado preliminar será publicado no portal PAS da SEDUC/MT e no site oficial da SEDUC/MT conforme cronograma, Anexo I, deste edital.

5.2 A SEDUC/MT não fará contato individual com candidatos para divulgação de resultados, que devem ser consultados diretamente no canal descrito no item 5.1.

5.3 Caberá recurso após a divulgação do resultado preliminar da seleção.

6. DA FASE DE RECURSO

6.1 O professor que discordar do Resultado Preliminar poderá interpor recurso na escola em que estiver atribuído via processo SIGADOC a ser encaminhado à DRE pertencente a escola, conforme estabelecido no cronograma (Anexo I), desde que:

a) seja apresentado formulário preenchido, disponível no Anexo IV;

b) a solicitação seja devidamente fundamentada e com a indicação expressa do item do edital a ser analisado;

c) sejam anexados documentos comprobatórios, quando for o caso;

d) o recurso seja recebido, para análise, dentro do prazo estipulado no cronograma (Anexo I).

6.2 Caberá aos Embaixadores de Línguas Estrangeiras de cada DRE a análise dos recursos.

7. DA PUBLICAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO FINAL

7.1 Após a análise conclusiva dos recursos, a classificação final será publicada no portal PAS da SEDUC/MT, conforme Anexo I.

7.2 A publicação da classificação final será realizada pela SEDUC/MT em lista única.

8. DA CONVOCAÇÃO

8.1 Somente após a homologação da seleção final, o professor estará apto a ser convocado para a assinatura do Termo de Compromisso ou do Termo de Desistência, caso assim queira.

8.2 Será convocado 01 (um) professor de Língua Inglesa por DRE, totalizando 14 (quatorze) professores, conforme item 4.1 deste edital.

8.3 Caso algum professor convocado pela seleção final desista de participar do Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo, será convocado o candidato suplente da lista da mesma DRE.

8.4 O professor convocado deverá comparecer na direção da unidade escolar onde está atribuído no período estipulado no cronograma constante no Anexo I deste edital para assinar o Termo de Compromisso ou o Termo de Desistência, caso assim queira, impreterivelmente até às 12h do último dia do prazo final.

8.5 Caso o professor opte por assinar o Termo de Compromisso, deverá entregar, também, os seguintes documentos:

I. Termo de Compromisso assinado (Anexo II);

II. Ficha Cadastral (Anexo V);

III. Comprovante TOEIC ou certificado emitido pela plataforma EF Education First de proficiência mínimo B2 conforme Quadro Europeu Comum de Referência para Línguas;

VI. Cópia do passaporte ou protocolo da solicitação de passaporte com o comprovante de pagamento da taxa.

8.6 O passaporte deverá ser apresentado original e cópia para conferência.

8.7 No caso de protocolo de solicitação de passaporte, a DRE deverá conferir juntamente ao site da Polícia Federal a veracidade do protocolo.

8.8 A direção da unidade escolar deverá entregar o original dos documentos citados no item “8.5” à DRE no período estipulado no cronograma (Anexo I) e uma cópia ao professor convocado, com exceção do subitem III (comprovante de proficiência), em que o original deve permanecer com o professor.

8.9 Caso o professor convocado não compareça para assinar o Termo de Compromisso para participar do intercâmbio ou o Termo de Desistência, no período estipulado no Anexo I, será considerado desistente. Automaticamente, o candidato suplente será convocado.

8.10 O professor suplente terá até 72h para apresentar a documentação necessária a partir da convocação em casos de desistência por parte do professor selecionado na lista de classificação final.

9. DAS OBRIGAÇÕES DOS CANDIDATOS QUE ADERIREM AO PROGRAMA

9.1 O professor que aderir ao Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo deverá cumprir todas as seguintes etapas concernentes a preparação, pré-embarque, obrigações durante o intercâmbio e após o retorno ao Brasil:

9.1.1 participar das reuniões, palestras e videoconferências (presenciais e online), quando requeridas pela DRE e pela SEDUC/MT;

9.1.2 manter atualizados endereço, telefone e e-mail com a DRE, enquanto estiver participando do Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo, sendo de sua responsabilidade os prejuízos decorrentes da não atualização;

9.1.3 acompanhar a divulgação de todos os avisos, comunicados e outras informações pertinentes a todo o processo de intercâmbio (preparação, intercâmbio e retorno ao Brasil), os quais serão divulgados no portal PAS;

9.1.4 cumprir todas as etapas do processo desde a preparação para o intercâmbio até o embarque e durante a sua permanência no país de destino, no que se refere às normas do país, da escola e da família anfitriã;

9.1.5 cursar, obrigatoriamente, o curso de idiomas ofertado no país de destino, bem como fazer os testes de nivelamento que compõem o curso, além de outras atividades culturais e/ou acadêmicas.

9.1.6 Desenvolver um projeto no país estrangeiro apresentando aspectos educacionais e culturais do estado de Mato Grosso na escola de destino.

9.2 Cumprir as ações a serem desenvolvidas posteriormente ao seu retorno ao Brasil:

a) ser replicador da experiência do Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo, relatando sua vivência no país de destino por meio de apresentações, palestras e outras atividades programadas, quando convocado pela DRE e pela SEDUC, enquanto permanecer no quadro funcional da SEDUC;

b) desenvolver, no ano de 2024, projeto com temática relacionada ao aprendizado de idiomas, cidadania, diferenças e similaridades socioculturais, temáticas culturais, convivência pacífica e cooperativa entre os povos e nações, inovação científica e tecnológica e outros temas relevantes acordados com a DRE, com vistas a compartilhar e difundir aspectos da experiência vivenciada.

10. DA DIRETORIA REGIONAL DE EDUCAÇÃO - DRE

10.1 Caberá ao Embaixador de Línguas Estrangeiras lotado na DRE acompanhar a divulgação dos editais de classificação e resultado, analisar os recursos, manter os dados dos convocados atualizados, conduzir as etapas necessárias até o embarque do intercambista, além de fomentar e validar os projetos dos professores no retorno do intercâmbio.

10.2 Os Embaixadores de Línguas Estrangeiras lotados na DRE deverão requerer, receber e conferir os documentos entregues pelas direções das Unidades Escolares conforme item 8.5.

11. DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

11.1 As vagas disponibilizadas serão preenchidas desde que haja professores classificados em conformidade total com os critérios estabelecidos neste edital.

11.2 A convocação se constituirá em mera expectativa de vaga para o intercâmbio, ficando a concretização desse ato condicionada a apresentação de passaporte válido, obtenção de vistos e ao sucesso no processo licitatório da empresa contratada para o intercâmbio.

11.3 O professor que fizer o intercâmbio receberá uma ajuda de custo de £100,00 (cem) libras por dia.

11.4 Os participantes farão jus a um seguro viagem e saúde durante o período que estiverem residindo no país de destino do intercâmbio.

11.5 A acomodação do intercambista no país de destino será em casa de família.

11.6 As despesas advindas com o deslocamento para reuniões de orientação agendadas pela SEDUC, serão custeadas pela empresa contratada para o intercâmbio.

11.7 O embarque e desembarque ocorrerá na cidade de Cuiabá - MT.

11.8 As despesas de deslocamento advindas do embarque e desembarque serão custeadas pela empresa contratada para o intercâmbio.

11.9 O professor convocado deverá participar de todas as reuniões requeridas pela escola, DRE, SEDUC/MT e empresa contratada via licitação para a realização do intercâmbio responsabilizando-se pelas providências que lhes cabem e providenciará os documentos necessários quando solicitados.

11.10 O professor que não participar das reuniões de pré-embarque, não comparecer ao embarque, não estiver em posse do passaporte no momento de embarque ou, por algum motivo, for impedido de embarcar na data agendada, alheia à orientação da SEDUC, terá sua participação automaticamente cancelada no Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo e será impedido de participar de outros processos seletivos de intercâmbio da SEDUC/MT sob risco de ressarcir todas as despesas decorrentes da participação no evento conforme Decreto nº 4.630, de 11 de julho de 2002.

11.11 Não será permitido o embarque de filhos de intercambistas.

11.12 Não será fornecido ao participante documento comprobatório de classificação ou aprovação no presente processo seletivo, valendo, para esse fim, a publicação de edital no portal PAS.

11.13 A mudança do intercambista de casa de família anfitriã no exterior será realizada somente em casos de extrema necessidade, após análise pela SEDUC, escola de destino e empresa ganhadora da licitação, e só será permitida nos casos em que houver riscos para saúde emocional, mental e física do intercambista.

11.14 O intercambista não poderá alegar o desconhecimento do presente edital ou de quaisquer outras normas e comunicados divulgados acerca deste processo.

11.15 Caso o intercambista não cumpra as regras da família, da escola, do país ou qualquer regra de conduta exigida pelo sistema de intercâmbio do país de destino, será cancelada a sua participação no Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo e determinado o seu imediato retorno ao Brasil.

11.16 O não cumprimento de qualquer das obrigações fixadas neste edital implicará no desligamento do Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo.

11.17 O Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo não garantirá vagas aos demais professores, especialmente após suas convocações. Os professores que receberem o Prêmio terão apenas o direito ao que está especificado neste edital. Se um professor premiado não puder participar por qualquer razão, não poderá solicitar mudanças, transferir o prêmio ou receber uma quantia em dinheiro equivalente ao valor do prêmio. Caso isso ocorra, os professores suplentes serão convocados como último recurso de convocação e preenchimento de vagas.

11.18 O candidato que assinar o Termo de Compromisso deverá iniciar imediatamente as atividades relacionadas ao Programa, sob pena de cancelamento da sua participação.

11.19 O professor selecionado deverá autorizar o uso de imagem e som no Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo em todas as formas de mídia, sejam elas digitais ou impressas.

11.20 A assinatura do Termo de Compromisso implicará na aceitação expressa das normas contidas neste edital.

11.21 Caso, em virtude de pandemias e/ou outras intercorrências, este edital poderá sofrer alterações.

11.22 O foro para dirimir quaisquer questões relacionadas à realização do processo seletivo de que trata este edital será o da cidade de Cuiabá-MT.

11.23 Os casos omissos serão resolvidos pela gestão responsável pelo Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo, da SEDUC/MT.

Cuiabá-MT, 26 de outubro de 2023.

Alan Resende Porto

Secretário de Estado de Educação

(Original assinado)

ANEXO I

CRONOGRAMA

EVENTO	LOCAL	PERÍODO
Publicação do edital	pas.seduc.mt.gov.br www.iomat.mt.gov.br	01 de novembro de 2023
Período de impugnação do edital	www.sigadoc.mt.gov.br	01/12/2023 a 08/12/2023
Resultado da impugnação	pas.seduc.mt.gov.br	A partir de 20/12/2023
Período de consideração para classificação dos professores de língua inglesa		Ano letivo de 2023
Período de análise classificatória dos professores de língua inglesa		De 13/02/2024 a 07/03/2024
Resultado PRELIMINAR da classificação e lista de suplentes	pas.seduc.mt.gov.br Site oficial SEDUC/MT	12/03/2024
Período de recursos		De 13/03/2024 a 14/03/2024
Resultado dos recursos	pas.seduc.mt.gov.br	22/03/2024
Classificação FINAL após recursos e lista de suplentes	pas.seduc.mt.gov.br Site oficial SEDUC/MT	25/03/2024
Convocação	pas.seduc.mt.gov.br	25/03/2024
Entrega de documentos nas Unidades Escolares		De 25/03/2024 a 29/03/2024 (Prazo máximo do dia 29/03/2024: 12h)
Convocação de suplentes		01/04/2024 (com até 72h de prazo para entrega da documentação na escola)
Entrega de documentos nas DRE (pela direção da unidade escolar)		De 01/04/2024 a 04/04/2024
Período de envio dos documentos digitalizados para a SEDUC (pelas DRE)		Até 05/04/2024
Período do intercâmbio		A definir

ANEXO II

TERMO DE COMPROMISSO

Eu, __________________________________________________, portador do RG n.º_________________________, professor __________________________________ (efetivo/contratado) na Escola Estadual _________________________________________________________________________, município de ______________________________________________, pertencente à DRE de ________________________________________________com número de matrícula ______________________, estou CIENTE de minhas responsabilidades para participar do Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo da Secretaria de Estado de Educação de Mato Grosso (SEDUC/MT):

1. respeitar e cumprir o estabelecido no edital de seleção de intercâmbio n.º 023/2023;

2. frequentar assiduamente o curso de Língua Inglesa, bem como fazer os testes de nivelamento que compõem o curso, além de outras atividades culturais e/ou acadêmicas do Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo;

3. dedicar-me prioritariamente aos estudos no período de intercâmbio;

4. fazer uso responsável da ajuda de custo recebida do Governo do Estado de Mato Grosso;

5. retornar ao Brasil impreterivelmente na data fixada pela SEDUC/MT sabendo que o não cumprimento desta determinação ocasionará o acionamento das Embaixadas e das Instituições Federais responsáveis pela deportação de estrangeiros;

6. estar ciente, também, de que é ilegal e proibido durante o intercâmbio:

a) praticar qualquer ato considerado como infração penal no país de destino;

b) desrespeitar as regras da família anfitriã;

c) deixar de frequentar as aulas ou frequentar as aulas e não realizar as atividades exigidas pelo curso;

d) usar qualquer tipo de droga considerada ilícita no Brasil e/ou no país de destino;

e) descumprir qualquer regra de conduta exigida pelo sistema de intercâmbio do país de destino.

f) transportar encomendas, sejam elas objetos ou documentos, para terceiros;

7. devo saber que a mudança de família anfitriã somente se dará em casos de extrema necessidade, após análise da SEDUC/MT, escola de destino e empresa ganhadora da licitação e só será permitida em casos em que haja riscos para minha saúde emocional, mental e física;

8. autorizo o uso de minha imagem e som no Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo em todas as formas de mídias, digitais ou impressas.

9. em meu retorno do intercâmbio, estou ciente de que deverei:

a) ser replicador das experiências do Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo enquanto estiver no quadro funcional da SEDUC/MT, relatando a vivência no exterior por meio de apresentações, palestras e outras atividades programadas, quando convocado pela DRE e pela SEDUC;

b) desenvolver projeto com temática relacionada a aulas de idiomas, cidadania, diferenças e similaridades socioculturais, temáticas culturais, convivência pacífica e cooperativa entre os povos e nações, inovação científica e tecnológica e outros temas relevantes acordados com a DRE, com vistas a compartilhar e difundir aspectos da experiência vivenciada;

10. por fim, declaro estar ciente de que o descumprimento de qualquer um dos itens acima resultará no cancelamento de minha participação no Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo promovido pela SEDUC/MT e no meu imediato retorno ao Brasil, caso já esteja no exterior.

____________________________, _____ de _____________ de 2024.

____________________________________________

Assinatura do Professor (com reconhecimento de firma em cartório)

ANEXO III

TERMO DE DESISTÊNCIA

Eu, ______________________________________________________________________, brasileiro (a), ortador(a) do RG n.º ___________________________, CPF n.º ________________________________________, atribuído na Escola Estadual _________________________________________________________________________, residente na rua __________________________________________, n.º _____, no município de ____________________________________________________________, DRE de ___________________________________________________ desisto da minha vaga no Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo pelo motivo abaixo.

Motivo:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________, _____ de _____________ de 2024.

________________________________________________

Assinatura do Candidato

ANEXO IV

RECURSOS

Recurso contra decisão relativa ao EDITAL Nº 023/2023 - SEDUC do processo de convocação de professores do Ensino Médio da rede pública estadual para participarem do Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo realizado pela SEDUC/MT.

Eu, ______________________________________________________________________, matrícula __________________________, professor _______________________________ (efetivo/contratado) da Escola Estadual _________________________________________________________________________, município de ____________________________________________, Diretoria Regional de Educação de ___________________________________________________, apresento RECURSO contra Processo Seletivo para o Programa de Intercâmbio Mato Grosso no Mundo.

A decisão objeto de contestação é ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Os argumentos com os quais contesto a referida decisão são:

Para fundamentar essa contestação encaminho, em anexo, os seguintes documentos:

____________________________, _____ de _____________ de 2024.

________________________________________________

Assinatura do Candidato

RECEBIDO em ____/____/2024.

Por _______________________________________________________________

(Assinatura e cargo/função do servidor que receber o recurso)

ANEXO V

FICHA CADASTRAL

1. Nome:__________________________________________________________________

2. N.º de matrícula: ________________ Efetivo ou contratado? _______________________

3. Passaporte: ______________________________________________________________

4. E-mail (@edu): ___________________________________________________________

5. Número de telefone: ( ___ ) _________________________________________________

6. Nome da escola: __________________________________________________________

7. Município da Escola: _______________________________________________________

8. DRE da escola: ___________________________________________________________

9. É pessoa com deficiência?

( ) Sim. Qual?____________________________________________________________

( ) Não.

10. Possui alguma alergia?

( ) Sim. Qual?____________________________________________________________

( ) Não.

11. Ciência

( ) Declaro que são verdadeiras as afirmações colocadas na Ficha Cadastral.

Observações: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________, _____ de _____________ de 2024.

________________________________________________

Assinatura do Candidato

ANEXO VII - TERMO DE RESPONSABILIDADE E INFORMAÇÃO DE SAÚDE

Eu, ________________________________________________________________, inscrito no CPF nº _______________________________________ e RG nº ___________________________________________, residente e domiciliado na(o) _________________________________________________________________________________________________________________________________________ no município de __________________________________________________________________ DRE de _________________________________ mediante este instrumento, responsabilizo-me pelas informações aqui prestadas como sendo verdadeiras, corretas e completas.

As doenças ou lesões que eu seja portador(a), no ato da assinatura do Contrato de um Plano de Saúde, não serão cobertas pelo seguro saúde contratado pelo Programa de lntercâmbio Mato Grosso no Mundo, as quais são:

Item	Doença	Sim	Não
1	Doenças do sistema respiratório (asma, bronquite, desvio de septo, adenoide, sinusite e outras). Qual(is)?
2	Doenças do sistema cardiovascular (hipertensão arterial, doença coronariana, varizes, insuficiência cardíaca, arritmias e outras). Qual(is)?
3	Doenças do sistema osteomuscular (hérnia de disco, osteoporose, lesão de menisco e/ou ligamentos, bursite, artrite, artrose, gota, lúpus e outros). Qual(is)?
4	Doenças do sistema digestivo (gastrite, úlcera, colite, cirrose hepática, hepatites, pancreatite, hérnia (de hiato, umbilical, inguinal, outras) pedra na vesícula, hemorróidas, diverticulites, má oclusão e outras). Qual(is)?
5	Doenças do sistema genito-urinário (cólica renal, insuficiência renal, doenças da próstata, infertilidade, endometriose, mioma, cisto de ovário, infecção urinária, doenças da mama e outras). Qual(is)?
6	Doenças do sistema neurológico (paralisia de derrame, apneia do sono e outras). Qual(is)?
7	Doenças do sistema endócrino (diabetes, hipertireoidismo, hipotireoidismo, obesidade, desnutrição e outras). Qua(is)?
8	Doenças infectocontagiosas (AIDS/HIV, malária, tuberculose e outras). Qual(is)?
9	Doenças psiquiátricas (psicose, depressão e outras). Qual(is)?
10	Doenças cancerosas (câncer de mama, próstata, pulmão, fígado, leucemia e outras). Qual(is)?
11	Doenças hematológicas (anemia, hemofilia e outras). Qual(is)?
12	Doenças de pele e alérgicas (hemangiomas, sinais, rinite, urticária e outras). Qual(is)?
13	Doenças congênitas (síndrome de down, malformações) - especifique os problemas relacionados (exemplo: cardíaco, respiratório, visão, urinário e outros). Qual(is)?
14	Doenças do ouvido (surdez, otites, labirintite e outras). Qual(is)?
15	Doenças dos olhos (hipermetropia, miopia e astigmatismo, catarata, estrabismo, glaucoma, ceratocone, retinopatia, cegueira e outras). Qual(is)?
16	Faz uso de prótese, órtese (pinos, parafusos, placas, fios de silicone e outros)? Qual(is)?
17	Faz uso de aparelho ortodôntico?
18	Usa aparelho para surdez?
19	Usa algum tipo de medicamento de uso contínuo? Qual(is)?
20	Possui alguma deficiência? Qual(is)?

Portanto, pela(s) doença(s) acima citada(s), sou responsável por custear. Sendo assim, arcarei com os custos do possível tratamento relacionado a essa(s) doença(s), enquanto estiver fora do país, assim como com o pagamento das despesas referentes ao tratamento de doença e/ou lesão omitidas.

_____________________ ____, de _____________________ de 2024.

Assinatura do responsável.

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