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D.O. nº28784 de 15/07/2024
ANEXO I - VALORES DOS PRÊMIOS
D.O. nº28784 de 15/07/2024

ANEXO II - FORMULARIO DE REQUERIMENTO

D.O. nº28784 de 15/07/2024
ANEXO III - Termo de Concessão de Auxílio - PRÊMIO ATLETA OLÍMPICO_3
Foto 3 x 4

ANEXO II

FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO - PRÊMIO OLÍMPICO

(preencher digitado)

PRÊMIO ATLETA OLÍMPICO

PRÊMIO MEDALHA OLÍMPICA

PRÊMIO TÉCNICO OLÍMPICO

PRÊMIO TÉCNICO MEDALHA OLÍMPICA

Nome do solicitante:

Naturalidade:

UF:

Data do nascimento:

Idade:

anos

CPF:

RG:

Órgão

Emissor

CREF:

  (se aplica ao técnico)

Endereço:

Nº

Bairro:

Cidade:

E-mail:

WhatsApp:

Cel:

Modalidade:

Venho respeitosamente requerer a minha premiação do Programa Olimpus (PRÊMIO OLÍMPICO), como acima informado, para o presente exercício.

Declaro, ainda:

Que concordo com todas as exigências legais pertinentes;

Que conheço todos os requisitos legais pertinentes e suas exigências;

Por ser expressão de verdade, firmo a presente declaração, para que produza os efeitos legais, estando ciente de que, comprovada sua falsidade, será nulo de pleno direito, perante a solicitação do prêmio, podendo gerar prejuízo das sanções penais a que estiver sujeito.

Cuiabá/MT,                                                                   de            de 2024.

Assinatura do Requerente
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