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D.O. nº28996 de 26/05/2025
27 - ANEXO XI - OFÍCIO DE ENCAMINHAMENTO (4)
D.O. nº28996 de 26/05/2025

28 - ANEXO XII - DECLARAÇÃO DE CONTA BANCÁRIA ESPECÍFICA (4)

D.O. nº28996 de 26/05/2025
29 - ANEXO VII - MODELO DE PROCURAÇÃO (4)

ANEXO XII

DECLARAÇÃO DE CONTA BANCÁRIA ESPECÍFICA

(Preencher em papel timbrado da OSC)

Eu, ___________________________________________________________________, inscrito no RG sob nº ____________________ Órgão Emissor _________ UF ________, e CPF sob nº ______________________, data de nascimento em ____/ ____/ _______, localizada na Área Urbana ( )/Área Rural ( ),  residente  e domiciliado Município de ________________________, no Estado de Mato Grosso, na rua/avenida ____________________, nº ______ bairro _________________, CEP _______________

Referente ao Edital de Chamamento Público nº 004/2025, foi gerado o nº de proposta ____/2025 do SIGCon, para a GESTÃO COMPARTILHADA, EM MÚTUA COOPERAÇÃO, DO MUSEU DE HISTÓRIA NATURAL DE MATO GROSSO.

DECLARO para fins de assinatura do Termo de Colaboração, junto à Secretaria de Estado de Cultura, Esporte e Lazer que será aberta 02 (duas) contas bancárias, a serem utilizadas exclusivamente para execução das ações do Museu conforme discriminado abaixo:

a)  Conta de Repasse: conta bancária para uso exclusivo para o recebimento do repasse financeiro anual, conforme o cronograma de desembolso aprovado, bem como a movimentação financeira desse recurso.

b)  Conta de Recursos captados: conta bancária para destinação de recursos financeiros captados, tais como: ingressos, parcerias, receitas com lojas, vendas, locações e serviços prestados.

DADOS BANCÁRIOS

Banco do Brasil

Agência: __________ (preferência do proponente)

Conta Corrente: a conta será aberta pela Coordenadoria de Celebração e Acompanhamento de Convênios de Descentralização da SEFAZ - CCAC/SAOC/SATE/SEFAZ, ficando de responsabilidade do proponente comparecer à agência bancária escolhida para a efetivação da abertura da conta.

Local/MT, ____ de __________________ de 2025

Assinatura do Declarante*

(*Recomendamos a assinatura deste documento utilizando certificado digital ou assinatura eletrônica avançada (por exemplo, plataforma gov.br).

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