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D.O. nº29018 de 27/06/2025
RESULTADO PRELIMINAR - HABILITAÇÃO (DOE)
D.O. nº29018 de 27/06/2025

ANEXO XI - DECLARAÇÃO DE CONTA BANCÁRIA ESPECÍFICA IOMAT

D.O. nº29018 de 27/06/2025
RESULTADO PRELIMINAR - FASE DE HABILITAÇÃO - EDITAL DE SELEÇÃO PÚBLICA Nº 002 (1)

ANEXO XI

DECLARAÇÃO DE CONTA BANCÁRIA ESPECÍFICA

Eu, ___________________________________________________________________, inscrito no RG sob nº ____________________ Órgão Emissor _________ UF ________, e CPF sob nº ______________________, data de nascimento em ____/ ____/ _______, localizada na (  ) Área Urbana / (  ) Área Rural, residente e domiciliado Município de ________________________, no Estado de Mato Grosso, na rua/avenida ____________________, nº ______ bairro _________________, CEP _______________;

DECLARO para fins de assinatura do Termo de Colaboração, junto à Secretaria de Estado de Cultura, Esporte e Lazer que a conta aberta será de uso exclusivo para a movimentação de recursos oriundos da Proposta nº _____________________ (SIGCon) referente ao objeto vinculado ao (    ) Lote 1 ou (    ) Lote 2 ou (    ) Lote 3, selecionado no Edital de Seleção Pública nº 002/2025/SECEL - Ações Formativas / Patrimônio Histórico e Museológico.

Dados bancários

Banco: Banco do Brasil

Agência: __________ (preferência do(a) proponente)

Conta Corrente: a conta será aberta pela Coordenadoria de Celebração e Acompanhamento de Convênios de Descentralização da SEFAZ - CCAC/SAOC/SATE/SEFAZ, ficando de responsabilidade do(a) proponente comparecer à agência bancária escolhida para a efetivação da abertura da conta.

Local/MT, ____ de _______________ de 2025

_______________________________

Assinatura do Declarante*

ATENÇÃO

*Recomendamos a assinatura deste documento utilizando certificado digital ou assinatura eletrônica avançada (por exemplo, plataforma gov.br).
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