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ANEXO I

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

1.    IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO PROPONENTE:

Trata-se de um Ponto de Esporte e Lazer? (   ) SIM    (   ) NÃO

Se sim, qual o nome do Ponto de Ponto de Esporte:

Nome da Instituição:

CNPJ:

Endereço:

Cidade:

UF:

Bairro:

Número:

Complemento:

CEP:

DDD/Telefone:

E-mail da instituição:

Página da internet:

Indique outras ferramentas de comunicação utilizadas:

2.    DADOS BANCÁRIOS DO CANDIDATO OU INSTITUIÇÃO

 Nome do Banco:

Nº Banco:

Agência:

Conta corrente:

2.1. Atenção: Os recursos recebidos em decorrência da parceria serão depositados e geridos em conta bancária específica, devendo para tanto ser aberta única e exclusivamente em instituição financeira pública. Para abertura da conta, deverá ser preenchido o Anexo 9 contendo assinatura e carimbo do gerente da instituição financeira escolhida.

3.    DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL DA INSTITUIÇÃO

Nome:

Cargo:

CPF:

RG:

Declare sua identidade de gênero:

Data de nascimento:

Endereço:

Cidade/UF:

CEP:

Bairro:

DDD / Telefone:

E-mail:

4.    DADOS SOBRE A ATUAÇÃO DA ENTIDADE:

4.1. Quais são as principais atividades realizadas e as que estão em realização pela Entidade?

4.2. A Entidade Esportiva foi fomentada por alguma Instituição Governamental? (   ) SIM  (   )NÃO

Se SIM, responda as informações a seguir.

(   ) Convênio. Qual valor recebido? R$

(   ) Prêmio. Qual valor recebido? R$

(   ) Bolsas. Qual valor recebido? R$

(   ) Outros. Qual valor recebido? R$

4.3. Recebe ou recebeu outros financiamentos?

( ) Sim    ( ) Não    - Caso sim, quais?

a.    Exemplo: Convênios ou ouros recursos captados por meio de leis de incentivo fiscal e outros programas e/ou apoios federais, estaduais e municipais.

4.4. Qual o público que participa das ações da Rede?

(  )  grupos esportivo

(  ) comunidades e descendentes de imigrantes

(  ) crianças, adolescentes

(  ) jovens

(  ) idosos

(  ) estudantes de instituições públicas de ensino (escolas, universidades, institutos, etc.)

(  ) grupos assentados de reforma agrária

(  ) mestres, praticantes, brincantes e grupos esportivos populares, urbanos e rurais

(  ) mulheres

(  ) pessoas com deficiência

(  ) pessoas em privação de liberdade

(  ) pessoas em situação de rua

(  ) pessoas em situação de sofrimento psíquico

(  ) pessoas ou grupos vítimas de violência

(  ) população de lésbicas, gays, bissexuais e travestis - LGBT

(  ) população sem teto

(  ) povos indígenas

(  ) quilombolas

(  ) povos e comunidades tradicionais de matriz africana

(  ) povos ciganos

(  ) outros povos e comunidades tradicionais e minorias étnicas

(  ) Outros. Quais?

5.    Do que a Rede dispõe?

5.1. Estrutura:

(  ) Salas de aula

(  ) Auditórios

(  ) Espaços Publicos

(  ) Ginasios

(  )Academias

(  ) Ruas

(  ) Parques Publicos ou Privados

(  ) Outros . Quais?

( ) Praças  

5.2. Hospedagem:

(  ) Convênios com rede hoteleira

(  )  Hospedagem solidária

(  )  Camping

(  ) Outros. Quais?

5.3. Deslocamento:

(  ) Passagens aéreas

(  ) Caronas, veículos

(  ) Passagens terrestres

(  ) Outros. Quais?

5.4. Serviços de Comunicação:

(  ) Assessoria de imprensa

(  ) Produção de conteúdo e mobilização nas redes sociais

(  ) Produção de conteúdo e informação

(  ) Jornalismo

(  ) Audiovisual

(  ) Fotografia

(  ) Desenvolvimento web

6.    Especifique a área de experiência e temas com que a Rede trabalha.

7.    Descrição do Projeto:

7.1. Descreva quais são as principais metodologias de mobilização e articulação?

7.2. Quais são as temáticas mais recorrentes? Descreva.

7.3. Quantas pessoas são beneficiadas pelas atividades desenvolvidas? Descreva a forma de alcance das ações. Informe a quantidade de pessoas que a iniciativa envolve tanto diretamente quanto indiretamente.

7.4. Qual a relação das ações com as plataformas digitais e redes sociais (Facebook, Twitter, Instagram, dentre outras)? Descreva.

7.5. Quais são os impactos esportivo, sociais e ambientais?

7.6. Qual a capacidade de continuidade e sustentabilidade das ações? (Como a Entidade Esportiva se mantém? O projeto conta com algum tipo de apoio material e/ou financeiro? Quais?)

7.7. A Entidade Esportiva atua na defesa dos direitos humanos e da cidadania? De que forma?

7.8. A Entidade Esportiva estimula o diálogo intergeracional entre crianças, jovens, adultos e idosos? De que forma?

7.9. A Entidade desenvolve ações de formação e capacitação na área esportiva? Descreva.

ANEXO II

PROJETO E PLANO DE TRABALHO

1 - IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO E DO PROPONENTE

1.1 Entidade Esportiva Proponente:                          CNPJ da Entidade:

1.2 Título do Projeto:

2 - OBJETO

2.1 Definição do objeto do Termo de Fomento: Entende-se por Termo de Fomento, o instrumento contratual a ser celebrado entre a SECEL e a Organizações da Sociedade Civil selecionadas, para transferência de recursos financeiros para execução dos projetos selecionados.

3 - OBJETIVOS GERAIS E ESPECÍFICOS

3.1 Objetivos Gerais: (Defina os objetivos gerais da proposta apresentada).

3.2 Objetivos Específicos: (Defina os objetivos específicos da proposta apresentada).

4 - JUSTIFICATIVA

4.1 Relações entre a proposta apresentada e os objetivos e diretrizes.

4.2 Indicações do público beneficiário do projeto.

4.3 Indicações dos resultados esperados.

4.4 Métodos de avaliação e de mensuração dos resultados esperados.

5 - DEFINIÇÃO DOS MÉTODOS DE EXECUÇÃO

5.1 Metodologia/estratégia de ação

Explique como a proposta será desenvolvida (ações/atividades previstas e meios de realização), detalhe as diferentes etapas a serem implementadas, indicando os mecanismos de acompanhamento e avaliação da proposta e identifique as parcerias, porventura, envolvidas na proposta.

6 - PLANO DE TRABALHO

O Plano de Trabalho deverá conter:

I - descrição de metas quantitativas e mensuráveis a serem atingidas e de atividades a serem executadas, devendo estar claro, preciso e detalhado o que se pretende realizar ou obter, bem como quais serão os meios utilizados para tanto;

II - prazo para a execução das atividades e o cumprimento das metas;

III - estimativa de valores a serem recolhidos para pagamento de encargos previdenciários e trabalhistas das pessoas envolvidas diretamente na consecução do objeto, durante o período de vigência proposto; e

IV - valores a serem repassados, mediante cronograma de desembolso compatível com os gastos das etapas vinculadas às metas do cronograma físico de acordo com a categoria escolhida no item 1.1.

EQUIPE TÉCNICA

(quais profissionais irão compor a equipe do projeto, as atividades que deverão ser desempenhadas e suas funções);

Planilha 1: Na ficha técnica deverão ser apresentados a equipe principal, ou seja, aqueles profissionais diretamente ligados ao projeto.

FUNÇÃO

QUANT

NOME

Produção

1

...

Coordenação

1

...

Assessor de imprensa

2

...

Designer

1

...

Contador

1

...

....

 ...

...

....

...

 ...

....

 ...

 ...

....

 ...

 ...

ESTRATÉGIAS DE AÇÃO

(Como fazer. Descrever detalhadamente todas as atividades necessárias para que os objetivos traçados sejam devidamente alcançados. As atividades poderão ser agrupadas em etapas de trabalho - pré-produção; produção e pós-produção, ordenadas cronologicamente, com datas de início e fim);

a.   Para atividades/cursos/workshops e outros: definir local, data/período, horas/aula ou horas/atividade, nº de vagas ofertadas, instrutor/facilitador, breve sinopse da proposta, CV do profissional e público-alvo, formas de confirmação (listas de presença, fichas inscrições, registro fotográfico e/ou videográfico, etc.).

_______________________________________

Local e data

____________________________________________________________

Nome e assinatura (os mesmos da carteira de identidade)

ANEXO III

CRONOGRAMA DE ATIVIDADES/AÇÃO (estrutura todas as atividades em uma sequência temporal lógica. Essas atividades deverão ser coerentes com as estratégias de ação). Exemplo:

ETAPA/ATIVIDADE

2021

DEAD LINE

JUN

JUL

AGO

SET

OUT

NOV

DEZ

JAN

Início

Término

PRÉ-PRODUÇÃO

Confirmação de hotel

Contratação equipe técnica - assistente produção

 ....

....

Contratação equipe técnica - assessoria de imprensa

PRODUÇÃO

PÓS-PRODUÇÃO

ORÇAMENTO (Aqui deverão ser detalhadas todas as despesas necessárias para que o projeto seja realizado);

DESCRIÇÃO

UNIDADE

QUANT.

OCORRÊNCIA

VLOR. UNIT.

VLOR. TOTAL

PRÉ-PRODUÇÃO

SUBTOTAL

PRODUÇÃO

SUBTOTAL

DIVULGAÇÃO/COMERCIALIZAÇÃO

SUBTOTAL

ADMINISTRAÇÃO/ACOMPANHAMENTO

SUBTOTAL

IMPOSTOS/RECOLHIMENTO/SEGUROS

SUBTOTAL

TOTAL

PLANO DE DIVULGAÇÃO (previsão de todas as ações de mídia necessárias para a promoção do produto gerado pelo projeto e para alcance do público previsto - segue modelo de planilha com exemplo das peças de divulgação)

PEÇA DE DIVULGAÇÃO

FORMATO

QUANTIDADE

VEÍCULO DE DIVULGAÇÃO

Cartaz

A3 (30x40cm), 4X0 cores, papel couchê 170g

100

Impressos

Folder

A6 (10x15cm), 4X4 cor, papel couchê 115g

3000

Impressos

Banner

250x90cm, 4X0 cor, Lona

4

Impressos

Convite eletrônico

PNG, cor

2000 envios

Mídia eletrônica

Catálogo

.....

.....

Impressos

ANEXO IV

DECLARAÇÃO DE CAPACIDADE TÉCNICO-OPERACIONAL

Eu, ____________________________________________________________, CPF nº _______________, RG nº _____________________ na qualidade de responsável pelo projeto: ______________________________________________________________ inscrito no Edital de Seleção Pública nº 0005 de Agosto de 2021, declaro para os fins de celebração de Termo de Fomento junto à Secretaria Estadual, que a Entidade Esportiva:     ______________________________________________________________________ por mim representada possui capacidade técnico-operacional para executar o projeto apresentado.

_______________________________________

Local e data

____________________________________________________________

Nome e assinatura (os mesmos da carteira de identidade)

ANEXO V

DECLARAÇÃO DE COMPATIBILIDADE DE PREÇOS

Eu, _________________________________________________________________, CPF nº ____________________, RG nº _____________________, na qualidade de responsável pelo projeto ______________________________________________ inscrito no Edital de Seleção Pública nº 0005 de agosto de 2021, declaro para os devidos fins, perante a Secretaria Estadual de Cultura, Esporte e Lazer que os preços expressos no Plano de Trabalho do projeto estão compatíveis com os praticados no mercado Nacional/Regional.

_______________________________________

Local e data

____________________________________________________________

Nome e assinatura (os mesmos da carteira de identidade)

ANEXO VI

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE E EXCLUSIVIDADE

Eu, _____________________________________________________, RG nº: _________________, CPF nº: ________________, residente e domiciliado à _________________________________________________________________________, bairro ___________________, na cidade de _________________UF: _______na condição de responsável pela apresentação do projeto inscrito no Edital de Seleção Pública nº 0005/2021/SECEL-MT, reconheço sob as penas da lei que:

a)   Estou ciente dos meus direitos, deveres e procedimentos definidos pelos atos normativos que regem o Edital de Seleção Pública nº 0005/2021/SECEL-MT zelando pela observância das suas determinações e exclusividade;

b)   Declaro que as informações e documentos apresentados neste projeto são de minha inteira responsabilidade, sendo a expressão da verdade;

c)   Declaro que, caso venha a ser selecionado, realizarei o objeto do projeto conforme pactuado no Plano de Trabalho e no Termo de Fomento;

d)   Autorizo a Secretaria Estadual, de Cultura, Esporte e Lazer a publicar e divulgar, os conteúdos desta inscrição, sem quaisquer ônus, inclusive em universidades, escolas, seminários, congressos, outros eventos e na mídia em geral, no Brasil e no exterior; e

e)   Declaro que não me enquadro nas vedações expressas no item 6.3 e 6.4 e seus subitens expressos no presente edital.

Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que assumo total responsabilidade pela veracidade das informações e pelos documentos apresentados cujos direitos autorais estejam protegidos pela legislação vigente.

_______________________________________

Local e data

____________________________________________________________

Nome e assinatura (os mesmos da carteira de identidade)

ANEXO VII

EDITAL DE SELEÇÃO PÚBLICA Nº 0005/2021/SECEL-MT

Formulário-modelo para Pedido de Reconsideração

Fase de Habilitação

Nome do candidato:__________________________________________

Nome do projeto: _______________________________________________

Nº do projeto:__________________________________________________________

CNPJ:_________________________________________________________________

À Comissão Técnica de Habilitação,

Com base, do Edital de Seleção Pública nº 0005 de agosto de 2021, venho solicitar revisão do resultado da fase de habilitação pelos motivos abaixo:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Termos em que peço deferimento.

________________________________________

Local e data

______________________________________________________________

Nome e assinatura (os mesmos da carteira de identidade)

ANEXO VIII

EDITAL DE SELEÇÃO PÚBLICA Nº 0005/2021/SECEL-MT

Formulário-modelo para Pedido de Reconsideração

Fase de Classificação

Nome do candidato:______________________________________________________

Nome do projeto: _______________________________________________________

Nº do projeto:___________________________________________________________

À Comissão de Seleção do Edital de Seleção Pública n º 0005 de agosto 2021

Com base no Edital de Seleção Pública nº 0005, de agosto 2021, vem solicitar revisão do resultado da fase de classificação pelos motivos abaixo:

______________________________________________________________________

Termos em que peço deferimento.

_______________________________________

Local e data

____________________________________________________________

Nome e assinatura (os mesmos da carteira de identidade)

ANEXO IX

CADASTRO FINANCEIRO

Nome do Órgão ou Entidade:

CNPJ:

Endereço Completo do Proponente:

Nome do Projeto:

Nº Banco

Nome do Banco

Nº. Agencia

Nº da Conta Corrente

Praça de Pagamento:

Nome do Gerente:

Carimbo e assinatura do Gerente:

ATENÇÃO:

A liberação dos recursos só ocorrerá após o encaminhamento deste anexo.

Os recursos recebidos em decorrência da parceria serão depositados e geridos em conta bancária específica do projeto selecionado no Edital de Seleção Pública nº 0005 de agosto de 2021, para tanto ser aberta única e exclusivamente em instituição financeira pública. Para abertura da conta, deverá ser preenchido esse Anexo, contendo assinatura e carimbo do gerente da instituição financeira.

ANEXO X

DECLARAÇÃO DE GRATUIDADE

Eu,(nome do dirigente), brasileiro, (estado civil)....., portador do RG nº ......., e CPF ........, residente e domiciliado  na Rua....., nº ....., Bairro .......... - Município/MT......, na qualidade de representante da .............................................., CNPJ nº.....................................................................................................................................................

DECLARO, que para execução do objeto:.................................... da proposta ................... a ser executado no município de......................, no dia ...../.............................../20......, não terá cobrança de qualquer valor, seja como entrada, utilização de equipamentos ou participação em cursos, oficinas, etc., sob pena de responsabilidade civil, penal e administrativa.

Cuiabá/MT, ** de *************************** de  20****

Nome e Assinatura do Proponente

ANEXO XI

OSC                                                                                                                                                                       LISTA DE DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS PARA REQUERIMENTO DE APOIO FINANCEIRO

Itm

Documentos obrigatórios

Nº da folha

1

Requerimento de Apoio Financeiro

2

Ofício de emenda parlamentar (quando for ocaso)

Não se aplica

3

Recurso SECEL:  justificativa de exclusividade

4

Plano de Trabalho: Anexos dos SIGCon

4.1

Cadastro de Órgãos ou Entidades e Dirigentes (Anexo I do SIGCon - assinado por extenso frente e verso pelo diretor da OSC)

4.2

Dados do Projeto (Anexo II do SIGCon assinado por extenso frente e verso pelo diretor da OSC )

4.3

Cronograma de execução física e Plano de aplicação de Recursos (Anexo III do SIGCon assinado por extenso frente e verso pelo diretor da OSC )

4.4

Cronograma de desembolso (Anexo IV do SIGCon assinado por extenso frente e verso pelo diretor da OSC)

4.5

Relação de materias de consumo e contratação (Anexo V do SIGCon assinado por extenso frente e verso pelo diretor da OSC)

4.6

Memória de Cálculo Detalhada ( Sigcon assinado por extenso frente e verso pelo diretor da OSC)

5

Certidão de Habilitação Plena emitida pelo SIGCON assinado por extenso frente e verso pelo diretor da OSC

6

Termo de Referência

7

Declaração de compatibilidade de preços;

7.1

Avaliação de Mercado (apresentação de três orçamentos)

8

Contratação por Inexigibilidade:

Não se aplica

8.1

03 notas fiscais para comprovação do preço praticado no mercado

Não se aplica

8.2

Declaração de exclusividade

9

Declaração de Não Duplicidade de Objeto

10

Declaração de Gratuidade

11

Declaração de publicidade de parceria

12

Autorização para uso de Espaço Público (quando for o caso)

13

Comprovante de que a organização da sociedade civil possui instalações, condições materiais e capacidade técnica e operacional para o desenvolvimento das atividades ou projetos previstos na parceria e o cumprimento das metas estabelecidas (art. 29, inc. VIII da IN 01/2016)

14

Comprovante de experiência prévia na realização, com efetividade, do objeto da parceria ou de natureza semelhante, pela organização da sociedade civil (art. 29, inc. VII da IN 01/2016);

15

Ata e Estatuto atualizados

16

Certidão do CONSED

17

Cronograma de Atividades

18

 Declaração de Conta Bancária Específica; (assinado pelo gerente bancário)

19

Contrato de abertura de Conta Corrente específica para Convênio;(assinado pelo gerente bancário)

20

Extrato de conta bancária zerada juntamente com o contrato de abertura de conta. (assinado pelo gerente bancário)

ANEXO XII

CRONOGRAMA DAS ETAPAS DE ANÁLISES

DO

EDITAL PONTOS DE ESPORTE E LAZER 2021

CRONOGRAMA

DATAS

PERÍODO DE INSCRIÇÃO

23 de agosto a 23 de setembro 2021

ANALISE DOCUMENTAL DOS INSCRITOS

24 a 27 de setembro 2021

RESULTADO PARCIAL

28 de setembro de 2021

RECURSO DOCUMENTAÇÃO

29 e 30 de setembro 2021

RESULTADO PARCIAL

04 de outubro 2021

ANALISE PROPOSTA

05 de outubro a 06 de outubro de 2021

RESULTADO PARCIAL

07 de outubro de 2021

RECURSO PROPOSTA

08 a 11 de outubro de 2021

RESULTADO FINAL

15 de outubro de 2021