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D.O. nº28032 de 01/07/2021
ANEXO 01 VALORES DOS PRÊMIOS
D.O. nº28032 de 01/07/2021

ANEXO 02 FORMULARIO DE REQUERIMENTO

D.O. nº28032 de 01/07/2021
Termo de Adesão PRÊMIO ATLETA OLÍMPICO

                                                                                     ANEXO 02

FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO - PRÊMIO OLÍMPICO

(preencher digitado)

PRÊMIO ATLETA OLÍMPICO ( )

PRÊMIO MEDALHA OLÍMPICA ( )

PRÊMIO TÉCNICO OLÍMPICO ( )

PRÊMIO TÉCNICO MEDALHA OLÍMPICA               ( )

Nome do solicitante:

Naturalidade:

UF:

Data do nascimento:

Idade:

CPF:

RG:

Órgão Emissor

CREF:                                                                        (se aplica ao técnico)

Endereço:

Nº

Bairro:

Cidade:

E-mail:

WhatsApp:

Celular:

Modalidade:

Venho respeitosamente requerer a minha premiação do Programa Olimpus (PRÊMIO OLÍMPICO), como acima informado, para o presente exercício.

Declaro, ainda:

a)                                                                       Que concordo com todas as exigências legais pertinentes;

b)                                                                       Que conheço todos os requisitos legais pertinentes e suas exigências;

Por ser expressão de verdade, firmo a presente declaração, para que produza os efeitos legais, estando ciente de que, comprovada sua falsidade, será nulo de pleno direito, perante a solicitação do prêmio, podendo gerar prejuízo das sanções penais a que estiver sujeito.

Cuiabá/MT,                         de            de 2021.


Assinatura do Requerente

Obs: Anexar Foto 3x4

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