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D.O. nº28020 de 15/06/2021
ANEXO IX CHECK LIST PRESTAÇÃO DE CONTAS EDITAL MOVIMENTAR CULTURA
D.O. nº28020 de 15/06/2021

ANEXO I FICHA DE INSCRIÇÃO EDITAL MOVIMENTAR ESPORTE

D.O. nº28020 de 15/06/2021
ANEXO II EQUIPE ENVOLVIDA DIRETAMENTE NO PROJETO EDITAL MOVIMENTAR ESPORTE

ANEXO I

FICHA DE INSCRIÇÃO

(A INSCRIÇÃO É FEITA APENAS DE MANEIRA ONLINE)

IDENTIFICAÇÃO - PESSOA FÍSICA

DECLARO QUE LI INTEGRALMENTE O EDITAL  E TENHO CONHECIMENTO E ACEITO AS NORMAS E CONDIÇÕES ESTABELECIDAS NESTE EDITAL, SEUS ANEXOS E POSTERIORES RETIFICAÇÕES, CASO OCORRAM, DOS QUAIS NÃO PODEREI ALEGAR DESCONHECIMENTO.

(     ) DECLARO

NOME COMPLETO:

IDENTIDADE DE GÊNERO:

(     ) MULHER

(     ) HOMEM

COR DA PELE/ETNIA:

(     ) PRETA

(     ) PARDA

(     ) BRANCA

(     ) AMARELA

(     ) INDÍGENA

SE IDENTIFICA COM ALGUMA DAS SEGUINTES IDENTIDADES / COMUNIDADES?

(     ) POVOS RIBEIRINHOS

(     ) POVOS INDÍGENAS

(     ) OUTRAS COMUNIDADES RURAIS / TRADICIONAIS

TELEFONE(S):

E-MAIL:

CPF:

R.G.:

ÓRGÃO EXPEDIDOR:

ENDEREÇO COMPLETO:

LOGRADOURO: (RUA, AV, TRAVESSA, ETC)

NÚMERO:

BAIRRO:

CIDADE:

ESTADO:

CEP:

COMPLEMENTO:

REDES SOCIAIS (INSIRA O LINK)

FACEBOOK:

INSTAGRAM:

YOUTUBE:

SITE:

QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO

JÁ PARTICIPOU E FOI SELECIONADO EM OUTROS EDITAIS DA SECRETARIA DE ESTADO DE CULTURA, ESPORTE E LAZER DE MATO GROSSO?

(     ) SIM    (      ) NÃO

VOCÊ PARTICIPOU E FOI SELECIONADO EM ALGUM DOS EDITAIS DA LEI ALDIR BLANC OU BOLSA ATLETA DO ESTADO DE MATO GROSSO?

(     ) SIM    (     ) NÃO

SUA ATIVIDADE PROFISSIONAL FOI IMPACTADA ECONOMICAMENTE PELAS MEDIDAS DE ISOLAMENTO SOCIAL, NECESSÁRIOS AO COMBATE AO COVID-19?

(     ) SIM, TOTALMENTE    (     ) SIM, PARCIALMENTE    (     ) NÃO

VOCÊ ESTÁ TRABALHANDO NESTE MOMENTO?

(     ) SIM    (     ) NÃO

SE ESTÁ TRABALHANDO, QUAL O SEU SALÁRIO OU MÉDIA DE RENDA MENSAL?

(     ) ATÉ 01 SALÁRIO MÍNIMO

(     ) DE 02 A 03 SALÁRIOS MÍNIMOS

(     ) DE 04 A 05 SALÁRIOS MÍNIMOS

(     ) MAIS DE 05 SALÁRIOS MÍNIMOS

A SUA FONTE DE RENDA É EXCLUSIVAMENTE DO SEU TRABALHO NO DESPORTO, PARADESPORTO OU DE LAZER?

(     ) SIM    (     ) NÃO, POSSUO OUTRAS FONTES DE RENDA

NA EQUIPE DE REALIZAÇÃO DO SEU PROJETO HÁ A PARTICIPAÇÃO DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA (PCD'S)?

O(A) proponente deverá indicar na lista da equipe o PCD (Anexo II), e a comissão poderá solicitar comprovação na prestação de contas.

(     ) SIM    (     ) NÃO

QUAL A SUA ESCOLARIDADE?

(     ) ANALFABETO

(     ) ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO

(     ) ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO

(     ) ENSINO MÉDIO INCOMPLETO

(     ) ENSINO MÉDIO COMPLETO

(     ) ENSINO SUPERIOR INCOMPLETO

(     ) ENSINO SUPERIOR COMPLETO

(     ) ESPECIALIZAÇÃO

(     ) MESTRADO

(     ) DOUTORADO

(     ) PÓS-DOUTORADO

INFORMAÇÕES SOBRE A PROPOSTA

EDITAL 02/2021 - MOVIMENTAR ESPORTE

TEMA DAS VÍDEO AULAS:

SEGMENTO - MARQUE APENAS 01 OPÇÃO, CONFORME CARACTERÍSTICA PRINCIPAL DO SEU PROJETO:

(     ) ESPORTE DE RENDIMENTO

(     ) SAÚDE

(     ) AÇÕES FORMATIVAS

(     ) RECREAÇÃO E LAZER

(     ) ESPORTE DE INCLUSÃO

(     ) ESPORTE EDUCACIONAL

(     ) POLÍTICA DE GESTÃO E ADMINISTAÇÃO ESPORTIVA

CATEGORIA:

(     ) Modalidades Esportivas e Individuais de alto rendimento

(     ) Atividades e Exercícios Físicos (Condicionamento e aptidão física)

(     ) Atividades Físicas e Práticas Corporais

(     ) Atividades recreativas e lúdicas

(     ) Pessoas com deficiência, idosos, povos e comunidades tradicionais e LGBTQIA+

(     ) Modalidades Esportivas e Individuais para atletas que estejam matriculados no ensino fundamental, médio e superior

(     ) Gestão de eventos e Administração financeira, fiscal, gestão de pessoas, captação de recursos para projetos, academias, personal trainer, clubes, associações, federações e instituições esportivas

O QUE VOCÊ PRETENDE REALIZAR? (APRESENTAÇÃO DO OBJETIVO)

-     Descreva aqui de maneira objetiva o que você pretende realizar.

-     Utilize de 02 a 04 parágrafos, para contextualizar suas vídeo aula, pontuar questões importantes que ajude seu leitor a entender com clareza a sua ação.

-     Atenção para os critérios de avaliação no edital, o seu texto precisa responder ponto a ponto dos itens que serão pontuados.

POR QUE SUAS VÍDEO AULAS É IMPORTANTE? (JUSTIFICATIVA)

-     Este é o momento de você defender sua ideia.

-     O que suas vídeo aulas trás de benefícios para a comunidade desportiva, paradesportiva, de lazer e sociedade?

-     Que problemas ou dificuldades da comunidade desportiva, paradesportiva e de lazer tentará amenizar ou resolver?

-     Observar os critérios de avaliação no edital.

COMO SERÁ REALIZADO? (METODOLOGIA)

-     Descreva aqui como você vai realizar suas vídeo aula.

-     Qual o formato, a plataforma que será utilizada.

-     Indicar quando suas vídeo aulas serão realizada

QUEM PARTICIPARÁ DO PROJETO COM VOCÊ? (UPLOAD DE ARQUIVO)

-     Inserir a relação com nome, CPF, função e minibiografia de todos os envolvidos.

-     Utilize o Anexo II do Edital.

CURRÍCULO OU PORTFÓLIO DO PROPONENTE: (UPLOAD DE ARQUIVO)

-     Inserir aqui o portifólio ou currículo do proponente e se preferir de todos os envolvidos diretamente nas vídeo aulas.

COMO VOCÊ UTILIZARÁ O RECURSO RECEBIDO? (UPLOAD DE ARQUIVO)

-     Utilize o Anexo III para indicar os custos e a forma como utilizará o recurso recebido.

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

-     Caso tenha mais alguma informação que gostaria de compartilhar conosco, utilize este espaço.

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIA:

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS DE DIREITOS E OBRIGAÇÕES, NOS TERMOS DOS ARTIGOS 28 A 33 DA LEI FEDERAL Nº 9.610 DE 19 DE FEVEREIRO DE 1998 (LEI DOS DIREITOS AUTORAIS) QUE SOU O AUTOR(A) E/OU DETENTOR(A) DOS DIREITOS AUTORAIS DA OBRA APRESENTADA COMO PARTE DO PROJETO ARTÍSTICO QUE ESTÁ SENDO ENCAMINHADO POR MIM PARA PARTICIPAÇÃO NO EDITAL DE SELEÇÃO PÚBLICA Nº 01/2021/SECEL/MT, REALIZADO PELA SECRETARIA DE ESTADO DE CULTURA, ESPORTE E LAZER DE MATO GROSSO. CONHEÇO E ACEITO, INCONDICIONALMENTE, AS REGRAS DO PRESENTE SELEÇÃO PÚBLICA, BEM COMO ME RESPONSABILIZO POR TODAS AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NA PROPOSTA ENVIADA, ASSUMINDO TODAS AS RESPONSABILIDADES CIVIS, PENAIS, COMERCIAIS E OUTRAS ADVINDAS DE UTILIZAÇÃO DE DIREITOS AUTORAIS E/OU PATRIMONIAIS ANTERIORES, CONTEMPORÂNEOS OU POSTERIORES.

(     ) DECLARO

DECLARAÇÃO DE QUE NÃO É SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DA SECEL/MT:

DECLARO, PARA OS DEVIDOS FINS, QUE NÃO SOU AGENTE OU SERVIDOR PÚBLICO, NO ÂMBITO DA SECRETARIA DE ESTADO DE CULTURA, ESPORTE E LAZER DE MATO GROSSO OU MEMBRO DO CONSELHO ESTADUAL DE CULTURA DE MATO GROSSO.

(     ) DECLARO

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA USO DE EPI’S (EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL):

ESTOU CIENTE DA OBRIGATORIEDADE DO USO DOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI’S) PARA A EXECUÇÃO DO PROJETO INSCRITO NO EDITAL DE SELEÇÃO PÚBLICA Nº 01/2021/SECEL/MT, REALIZADO PELA SECRETARIA DE ESTADO DE CULTURA, ESPORTE E LAZER DE MATO GROSSO, E ASSUMO TOTAL RESPONSABILIDADE PELOS DANOS CAUSADOS À ESTRUTURA FÍSICA E AOS EQUIPAMENTOS, EM CONFORMIDADE COM AS NORMAS REGULAMENTADORAS DE SEGURANÇA.

(     ) DECLARO

DECLARAÇÃO DE QUE É RESIDENTE EM MATO GROSSO:

DECLARO PARA DEVIDOS FINS QUE SOU RESIDENTE E DOMICILIADO NO ENDEREÇO DECLARADO NA FICHA DE INSCRIÇÃO E QUE ME COMPROMETO EM APRESENTAR COMPROVANTES DE RESIDÊNCIA DE ATÉ 03 (TRÊS) MESES A CONTAR DA DATA DE PUBLICAÇÃO DO EDITAL NA HIPÓTESE DO MEU PROJETO SER SELECIONADO NO MOMENTO DA FORMALIZAÇÃO DO TERMO DE COMPROMISSO ESPECIAL.

(     ) DECLARO

DECLARAÇÃO DE PARENTESCO:

É CÔNJUGE OU COMPANHEIRO(A), FILHO(A), NORA, GENRO, ENTEADO, NETO(A) OU OUTRO PARENTE EM ATÉ 3º (TERCEIRO) GRAU, DOS MEMBROS DO CONSELHO ESTADUAL DO DESPORTO E/OU SERVIDORES DA SECRETARIA DE ESTADO DE CULTURA, ESPORTE E LAZER DE MATO GROSSO, QUER NA QUALIDADE DE PESSOA FÍSICA, QUER COMO JURÍDICA NA QUAL SEJAM SÓCIOS DIRIGENTES?

(     ) NÃO

(     ) SIM.

SE SIM, APONTAR TODOS QUANTOS FOR, POR:

NOME:

CARGO/FUNÇÃO:

RELAÇÃO DE PARENTESCO:

DECLARAÇÃO DE GRATUIDADE

DECLARO QUE O MEU PROJETO SERÁ OFERTADO A POPULAÇÃO DE MANEIRA GRATUITA E ACESSÍVEL. NÃO PODENDO HAVER COBRANÇA A TÍTULO DE CONDIÇÃO ÚNICA DE PARTICIPAÇÃO.

(    ) DECLARO

POR SER EXPRESSÃO DA VERDADE, FIRMO O PRESENTE.

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NOME COMPLETO E ASSINATURA

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