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ANEXO I FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

1. IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO PROPONENTE:

Trata-se de um Ponto de Esporte e Lazer? (  ) SIM     ( ) NÃO Se sim, qual o nome do Ponto de Ponto de Esporte:

Nome da Instituição:

CNPJ:

Endereço:

Cidade:

UF:

Bairro:

Número:

Complemento:

CEP:

DDD/Telefone:

E-mail da instituição:

Página da internet:

Indique outras ferramentas de comunicação utilizadas:

2. DADOS BANCÁRIOS DO CANDIDATO OU INSTITUIÇÃO

Nome do Banco:

Nº Banco:

Agência:

Conta corrente:

2.1. Atenção: Os recursos recebidos em decorrência da parceria serão depositados e geridos em conta bancária específica, devendo para tanto ser aberta única e exclusivamente em instituição financeira pública.

3. DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL DA INSTITUIÇÃO

Nome:

Cargo:

CPF:

RG:

Declare sua identidade de gênero:

Data de nascimento:

Endereço:

Cidade/UF:

CEP:

Bairro:

DDD / Telefone:

E-mail:

4. DADOS SOBRE A ATUAÇÃO DA ENTIDADE:

4.1.Quais são as principais atividades realizadas e as que estão em realização pela Entidade?

4.2.A Entidade Esportiva foi fomentada por alguma Instituição Governamental? ( ) SIM ( )NÃO

Se SIM, responda as informações a seguir. ( ) Convênio. Qual valor recebido? R$

(  ) Prêmio. Qual valor recebido? R$ (  ) Bolsas. Qual valor recebido? R$ ( ) Outros. Qual valor recebido? R$

4.3.Recebe ou recebeu outros financiamentos?

( ) Sim    ( ) Não   - Caso sim, quais?

a.    Exemplo: Convênios ou ouros recursos captados por meio de leis de incentivo fiscal e outros programas e/ou apoios federais, estaduais e municipais.

4.4.Qual o público que participa das ações da Rede?

(  ) grupos esportivo

( ) comunidades e descendentes de imigrantes

( ) crianças, adolescentes

( ) jovens

( ) idosos

( ) estudantes de instituições públicas de ensino (escolas, universidades, institutos, etc.)

( ) grupos assentados de reforma agrária

( ) mestres, praticantes, brincantes e grupos esportivos populares, urbanos e rurais

( ) mulheres

( ) pessoas com deficiência

( ) pessoas em privação de liberdade

( ) pessoas em situação de rua

( ) pessoas em situação de sofrimento psíquico

( ) pessoas ou grupos vítimas de violência

( ) população de lésbicas, gays, bissexuais e travestis - LGBT

( ) população sem teto

( ) povos indígenas

( ) quilombolas

( ) povos e comunidades tradicionais de matriz africana

( ) povos ciganos

( ) outros povos e comunidades tradicionais e minorias étnicas

( ) Outros. Quais?

5. Do que a Rede dispõe?

5.1.Estrutura:

( ) Salas de aula

( ) Auditórios

( ) Espaços Publicos

( ) Ginasios

( )Academias

( ) Ruas

( ) Parques Publicos ou Privados

( ) Outros . Quais?

( ) Praças

5.2. Hospedagem:

( ) Convênios com rede hoteleira

( ) Hospedagem solidária

( ) Camping

( ) Outros. Quais?

5.3.Deslocamento:

( ) Passagens aéreas

( ) Caronas, veículos

( ) Passagens terrestres

( ) Outros. Quais?

5.4.Serviços de Comunicação:

( ) Assessoria de imprensa

( ) Produção de conteúdo e mobilização nas redes sociais

( ) Produção de conteúdo e informação

( ) Jornalismo

( ) Audiovisual

( ) Fotografia

( ) Desenvolvimento web

6. Especifique a área de experiência e temas com que a Rede trabalha.

7. Descrição do Projeto:

7.1.Descreva quais são as principais metodologias de mobilização e articulação?

7.2.Quais são as temáticas mais recorrentes? Descreva.

7.3.Quantas pessoas são beneficiadas pelas atividades desenvolvidas? Descreva a forma de alcance das ações. Informe a quantidade de pessoas que a iniciativa envolve tanto diretamente quanto indiretamente.

7.4.Qual a relação das ações com as plataformas digitais e redes sociais (Facebook, Twitter, Instagram, dentre outras)? Descreva.

7.5.Quais são os impactos esportivo, sociais e ambientais?

7.6.Qual a capacidade de continuidade e sustentabilidade das ações? (Como a Entidade Esportiva se mantém? O projeto conta com algum tipo de apoio material e/ou financeiro? Quais?)

7.7.A Entidade Esportiva atua na defesa dos direitos humanos e da cidadania? De que forma?

7.8.A Entidade Esportiva estimula o diálogo intergeracional entre crianças, jovens, adultos e idosos? De que forma?

7.9.A Entidade desenvolve ações de formação e capacitação na área esportiva? Descreva.