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D.O. nº28909 de 15/01/2025
2 - ANEXO IV - Documentação Obrigatória da fase de Seleção e Habilitação
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3 - ANEXO IX - Modelo de declaração de endereço

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4 - ANEXO III - CRITÉRIOS DE SELEÇÃO - CHAMAMENTO PÚBLICO Nº 17_2024_SECEL- MT CRIATIVO - EDIÇÃO PNAB CICLO I

EDITAL DE CHAMAMENTO PÚBLICO Nº 17/2024/SECEL- MT CRIATIVO

EDIÇÃO POLÍTICA NACIONAL ALDIR BLANC DE FOMENTO À CULTURA - PNAB I

PROCESSO - SECEL-PRO-2024/09291

ANEXO IX

DECLARAÇÃO DE ENDEREÇO

Eu, ___________________________________________________________________, Documento de identidade ______________________ órgão exp. ________________, CPF ______________________________, na falta de documentos para comprovação de residência, DECLARO para os devidos fins, sob as penas da Lei, ser residente e domiciliado no endereço:_____________________________________________, município: __________________________________, estado: ______, CEP: __________________, conforme descrito no documento de:

(  ) energia elétrica

(  ) água

(  ) telecomunicação fixa ou móvel

( ) correspondência expedida por órgãos oficiais das esferas Federal, Estadual ou Municipal

( ) correspondência expedida por instituições bancárias, públicas ou privadas

Emitido em ____/____/____ e que está identificado em nome do titular do documento de comprovante de residência, conforme dados abaixo.

DECLARO para todos os fins de direito e sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas nesta Declaração, ciente de que a prestação de informação falsa e/ou apresentação de documento falso poderá incorrer nas penas de crime previstas nos artigos 297, 298 e 299 do Código Penal - Decreto Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, além da invalidação do documento emitido, acaso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à emissão do documento, em procedimento que assegure a ampla defesa e o contraditório.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente Declaração.

___________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

_________________________________________

Assinatura do Declarante*

DADOS DO TITULAR DO DOCUMENTO DE COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA:

Nome completo:  ________________________________________________________, Documento de identidade: ______________________ órgão expedidor: __________ e UF: ______, CPF: ____________________, nacionalidade: _______________________, naturalidade: ________________________, telefone fixo: (     ) ___________________, telefone celular: (     ) ___________________, e-mail: ___________________________ _____________________________________.

Eu, titular do comprovante de residência anexado, RATIFICO as informações prestadas pelo requerente e DECLARO que o requerente reside no endereço indicado nesta declaração, conforme o comprovante de endereço em meu nome.

___________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

_________________________________________

Assinatura do titular do comprovante de residência*

* Recomendamos a assinatura deste documento utilizando certificado digital ou assinatura eletrônica avançada (por exemplo, plataforma gov.br).

* Será considerado como atual o comprovante que possua data de emissão com, no mínimo, 03 (três) meses anteriores à data de publicação do presente Edital.

ATENÇÃO

Juntamente com essa Declaração é obrigatório anexar o documento de comprovante de residência informado neste documento.
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