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D.O. nº29057 de 21/08/2025
SM ANEXO 08-2025-SECEL-MT AO EDITAL 09
D.O. nº29057 de 21/08/2025

SM ANEXO 19-2025-SECEL-MT AO EDITAL 09

D.O. nº29057 de 21/08/2025
Edital 23 -Complementar 13-2025 - Retificação do Cronograma - 1908

EDITAL DE SELEÇÃO PÚBLICA Nº 09/2023/SECEL-MT -

MT PRESERVAR - PROJETOS EXECUTIVOS - EDIÇÃO LEI PAULO GUSTAVO

ANEXO 19

FORMULÁRIO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS

Processo nº SECEL-PRO-2023/06665

IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE

PROPONENTE:

Razão Social

Digite aqui

CNPJ:

Endereço

Email

Telefone

(XX) XXXX-XXXX

IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO

Número do Termo

Digite aqui

Vigiência do Termo

Digite aqui

Número do Processo

Digite aqui

Objeto (Título)

Digite aqui

Valor

R$ 0,00

Edital

EDITAL DE SELEÇÃO PÚBLICA Nº 05/2023/SECEL-MT

RESUMO DA EXECUÇÃO

AÇÕES EXECUTADAS

Digite aqui um breve resumo das ações executadas

ACESSIBILIDADE

Digite aqui um breve resumo da execução dos itens de acessibilidade previstos no projeto

CONTRAPARTIDA OBRIGATÓRIA

Digite aqui um breve resumo da das ações de contrapartida

previstas no projeto

PRINCIPAIS OBSTÁCULOS

Digite aqui

BENEFÍCIOS ALCANÇADOS

Digite aqui

PÚBLICO PREVISTO

Digite aqui

PÚBLICO ALCANÇADO

Digite aqui

UPLOAD ARQUIVOS COMPRAVAÇÕES: AÇÕES EXECUTADAS

Agrupe num único arquivo em PDF de tamanho no máximo 10MB

1- Arquivo do relatório de execução completo conforme

objeto do projeto proposto (PDF)

2- Arquivo com fotos comprovando a execução do objeto

(PDF)

3- Arquivo contendo material de divulgação proposto,

matérias de jornais e demais itens de divulgação

previstos (PDF)

4- Arquivo contendo que comprovem o público

alcançado, como fichas de inscrições, listas de

presença e fotos que demonstrem a participação

efetiva no projeto.

UPLOAD ARQUIVOS COMPRAVAÇÕES: ACESSIBILIDADE

Agrupe num único arquivo em PDF de tamanho no máximo 10MB

1- Arquivo contendo relatório completo da execução dos itens de acessibilidade contendo evidências - exemplo: fotos (PDF)

UPLOAD ARQUIVOS COMPROVAÇÃO: CONTRAPARTIDA OBRIGATÓRIA

Agrupe num único arquivo em PDF de tamanho no máximo 10MB

1- Arquivo contendo relatório completo da execução da contrapartida obrigatória, contendo evidências - em caso de oficinas, palestras, workshops - lista de presença, certificados entre outros e registro fotográfico contendo identificação da ação com o projeto executado (PDF)

UPLOAD CERTIFCADO DE PARTICIPAÇÃO OFICINA DE EXECUÇÃO E PRESTAÇÃO DE CONTAS - EDITAIS LPG

Anexe o arquivo em PDF.

ANÁLISE SOCIOECONÔMICA

PARA REALIZAÇÃO DO PROJETO, QUAL A PORCENTAGEM (%) DE UTILIZAÇÃO DE MÃO DE OBRA LOCAL?

Digite numericamente aqui

PARA REALIZAÇÃO DO PROJETO, QUAL A PORCENTAGEM (%) DE CONTRATAÇÃO DE EMPRESAS LOCAIS?

Digite numericamente aqui

A REALIZAÇÃO DO PROJETO CONTRIBUI PARA VALORIZAÇÃO DA CULTURA NACIONAL?

( ) FORTE

( ) MODERADO

( ) FRACO

A REALIZAÇÃO DO PROJETO INCENTIVOU (DIRETAMENTE OU INDIRETAMENTE) À PARTICIPAÇÃO DA POPULAÇÃO LOCAL NA EXECUÇÃO DO PROJETO?

( ) SIM, com consistência

( ) SIM, sem consistência

( ) NÃO

AÇÕES DO PROJETO OCORREU PRINCIPALMENTE ONDE?

( ) Em locais de Cuiabá e Várzea Grande

( ) Em locais nos outros municípios de Mato Grosso

HOUVE INTERAÇÃO COM PROJETOS SOCIAIS LOCAIS NO DECORRER DA EXECUÇÃO DO PROJETO?

( ) FORTE

( ) MODERADO

( ) FRACO

PARA REALIZAÇÃO DO PROJETO HOUVE/HAVERÁ INVESTIMENTOS EM INFRAESTRUTURA?

( ) SIM, com consistência

( ) SIM, sem consistência

( ) NÃO

A REALIZAÇÃO DO PROJETO TEM POTENCIAL DE GERAÇÃO DE NEGÓCIOS?

( ) SIM, com consistência

( ) SIM, sem consistência

( ) NÃO

PERCENTUAL (%) DE MULHERES, PESSOAS PRETAS, PESSOAS LGBT, POVOS E COMUNIDADES TRADICIONAIS ENVOLVIDOS DIRETAMENTE NO PROJETO

Digite numericamente aqui os percentuais de envolvimento de:

MULHERES

PESSOAS PRETAS

PESSOAS LGBTQIAPN+

POVOS E COMUNIDADES TRADICIONAIS

APONTE NUMERICAMENTE O VALOR EM R$ REFERENTE AS DESPESAS OCORRIDAS NO DECORRER DO PROJETO

Digite numericamente aqui o valor das despesas para:

Custos totais com transporte (durante a execução do projeto)

Custos totais com alimentação (durante a execução do projeto referente a alimentação em restaurantes)

Custos totais com hospedagem (se utilizou a rede hoteleira, airbnb, pousada, locação direta em razão do projeto)

Custos totais com lazer e entretenimento (durante a execução do projeto)

Custos totais com outras demandas exceto as já mencionadas (durante a execução do projeto)

DESPESAS COM ORÇAMENTO INICIAL FIXADA NO PLANO DE TRABALHO DO PROJETO

·     Descrição do Item;

·     Valor do Item;

·Município onde foi Adquirido o Serviço/bem/Material

DESPESAS COM ORÇAMENTO FINAL FIXADA NO PLANO DE TRABALHO DO PROJETO

·     Descrição do Item;

·Valor do Item;

·Município onde foi Adquirido o Serviço/bem/Material

APONTE O VALOR ESTIMADO DE IMPOSTOS RECOLHIDOS

Digite numericamente aqui o valor dos impostos para:

• Impostos Federal (IRPJ - INSS - IRPF, etc...)

• Impostos Estaduais (ICMS, etc...)

• Imposto Municipal (ISSQN, etc...)

CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO

ETAPA 1

Descrição da Atividade

Data início

Data fim

1

Nome da ação executada

Executado pelo(a) prestadora de serviço

XX/XX/XXXX

XX/XX/XXXX

2

Nome da ação executada

Executado pelo(a) prestadora de serviço

XX/XX/XXXX

XX/XX/XXXX

ETAPA 2

Descrição da Atividade

Data início

Data fim

1

Nome da ação executada

Executado pelo(a) prestadora de serviço

XX/XX/XXXX

XX/XX/XXXX

2

Nome da ação executada

Executado pelo(a) prestadora de serviço

XX/XX/XXXX

XX/XX/XXXX

ETAPA 3

Descrição da Atividade

Data início

Data fim

1

Nome da ação executada

Executado pelo(a) prestadora de serviço

XX/XX/XXXX

XX/XX/XXXX

2

Nome da ação executada

Executado pelo(a) prestadora de serviço

XX/XX/XXXX

XX/XX/XXXX

ETAPA 4

Descrição da Atividade

Data início

Data fim

1

Nome da ação executada

Executado pelo(a) prestadora de serviço

XX/XX/XXXX

XX/XX/XXXX

2

Nome da ação executada

Executado pelo(a) prestadora de serviço

XX/XX/XXXX

XX/XX/XXXX

EXECUÇÃO FINANCEIRA - DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS

UPLOAD ARQUIVOS COMPROVAÇÃO: EXTRATO COMPLETO DA CONTA

Agrupe num único arquivo em PDF de tamanho no máximo 10MB

UPLOAD ARQUIVOS COMPROVAÇÃO: EXTRATO DA APLICAÇÃO FINANCEIRA

Agrupe num único arquivo em PDF de tamanho no máximo 10MB

UPLOAD ARQUIVOS COMPROVAÇÃO: DOCUMENTO DE ENCERRAMENTO DA CONTA BANCÁRIA

Agrupe num único arquivo em PDF de tamanho no máximo 10MB

FORMULÁRIO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS - SIGCON (CAMPO EXCLUSIVO PARA PROPONENTE OSC)

Agrupe num único arquivo em PDF de tamanho no máximo 10MB

EXECUÇÃO FINANCEIRA - PLANILHA ORÇAMENTÁRIA

EXECUÇÃO FINANCEIRA

VALOR DO TERMO

Digite numericamente aqui

RENDIMENTO DA APLICAÇÃO FINANCEIRA

Digite numericamente aqui

SALDO

Digite aqui

PLANILHA ORÇAMENTÁRIA

ETAPA

VALOR PREVISTO

VALOR GASTO

CPF/CNPJ

DESPESA

Nº PAGAMENTOS NESTA DESPESA

DATA PAGAMENTO

DOC. FISCAL

Nº DOC. FISCAL

DATA EMISSÃO

VALOR

COMPROVANTE

UPLOAD DE PDF ÚNICO

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 0,00

-3 ORÇAMENTOS -NOTA FISCAL -COMPROVANTE DE PAGAMENTO -CONTRATO (se houver) FOTOS DO SERVIÇO REALIZADO OU MATERIAL ADQUIRIDO

___________________/MT, _____ de _____________ de 20____.

_________________________________________

Assinatura do(a) Proponente*

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