Legislação

ANEXO I

MODELO DE REQUERIMENTO DE CONCESSÃO DE PASSAGEM

GOVERNO DOESTADO DEMATOGROSSO SECRETARIADEESTADO DE GESTÃO SECRETARIA ADJUNTADEADMINISTRAÇÃOSISTÊMICA COORDENADORIADEPATRIMONIOESERVIÇOS
REQUERIMENTO DECONCESSÃO DEPASSAGEM

PASSAGEM:
	Aérea	Nacional
		Internacional
		Intermunicipal
		Interestadual
BENEFICIADO:
	Servidor
	Convidado
	Outros ______________________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIADO
DADOS PESSOAIS
Nome Completo:
E-mail:
RG / Órgão Emissor
CPF:
Passaporte nº
DADOS DA SOLICITAÇÃO
Motivo da Solicitação:
SAÍDA
Origem/Destino:
Origem/Destino:
Data:
Período ou horário sugerido:
RETORNO
Origem/Destino:
Origem/Destino:
Data:
Período ou horário sugerido:

AUTORIZAÇÃO DO SUPERIOR IMEDIATO:	AUTORIZAÇÃO DO ORDENADORDEDESPESA:
	Autorizoapresenterequisiçãoà cotaçãoparaaquisição com menorcustoáAdministração


Assinatura e Carimbo	Assinatura e Carimbo
Pelopresenterequerimento,osolicitanteestácientedequearcarácomoscustosdecorrentesdemultasou diferençasdereembolso,nosternosdaInstruçãoNormativanº /2016/SEGES