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D.O. nº28638 de 11/12/2023
ANEXO I - FICHA DE INSCRIÇÃO (Documento exclusivo para consulta. A inscrição deverá ser feita pelo formulário online)
D.O. nº28638 de 11/12/2023

ANEXO II - MODELO de Declaração de endereço

D.O. nº28638 de 11/12/2023
ANEXO III - MODELO de Declaração da entidade de prática desportiva

ANEXO II

EDITAL DE SELEÇÃO Nº 20/2023/SECEL/MT - PROJETO OLIMPUS/BOLSA TÉCNICO

DECLARAÇÃO DE ENDEREÇO

Eu, ___________________________________________________________________, Documento de identidade ______________________ órgão exp. ________________, CPF ______________________________, nacionalidade ________________________, naturalidade _________________________, telefone fixo (  ) ___________________, telefone celular (   ) _________________, e-mail ____________________________. Na falta de documentos para comprovação de residência, DECLARO para os devidos fins, sob as penas da Lei, ser residente e domiciliado no endereço: ____________________ _____________________________________________________________, município: __________________________________, estado: ______, CEP: __________________,

conforme descrito no documento de (descrever o tipo de documento apresentado, seja fatura de energia elétrica, água, telefone, etc, conforme subiten 6.6.2. letra D,) ______________________________, que foi emitido em (indicar a data de emissão ou vencimento do documento) ___________________ e que está identificado em nome de (indicar o nome do terceiro que é responsável pelo documento apresentado) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Declaro ainda, estar ciente de que a falsidade da presente declaração pode implicar na sanção penal prevista no Art. 299 do Código Penal, conforme transcrição abaixo: “Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que nele deveria constar, ou nele inserir ou fazer inserir Declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante”; “Pena: reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos e multa, se o documento é público e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, se o documento é particular.”.

Observação:

Juntamente com essa DECLARAÇÃO é obrigatório o envio de um comprovante de residência com o mesmo endereço citado acima em nome de terceiros.

_________________________________________

Assinatura do Requerente

Ratifico as informações prestadas pelo requerente e DECLARO que o requerente reside no endereço indicado nesta declaração, conforme o comprovante de endereço em meu nome.

___________________/MT, _____ de _____________ de 2023.

___________________________________________

Assinatura do titular do comprovante de residência

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